Vomito

Vomito

Il vomito è l’espulsione forzata, attraverso la bocca, del contenuto gastrico; può essere preceduto da nausea (sensazione di vomito imminente e di disgusto per i cibi), pallore cutaneo e scialorrea.

Eziologia
• Patologie dell’apparato digerente: ostacolo al transito esofageo (diverticoli, tumori, cardioacalasia, stenosi cicatriziale), esofagite, ulcera peptica, gastrite acuta, gastro-enterite, tumori gastrici, sindrome dell’ansa afferente, appendicite acuta, epatite acuta, epatopatie croniche, colica biliare, colecistite acuta, emorragie digestive, occlusione intestinale, pancreatite acuta, peritonite acuta
• Patologie dell’apparato respiratorio: embolia polmonare, pneumotorace, pleuropolmonite basale
• Affezioni endocrine: crisi tircotossica, coma mixedematoso, iposurrenalismo, ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo
• Affezioni metaboliche: chetoacidosi diabetica, uremia, acidosi metabolica
• Ernia inguinale strozzata
• Gravidanza
• intossicazioni: funghi, insetticidi, ossido di carbonio, piombo, oppiacei, salicilati, alcol etilico, metanolo, tossina botulinica, digitale, aminofillina, diuretici, apomorfina, anestetici, nicotina

• Malattie infettive
• Patologie cardiache: infarto miocardico acuto (soprattutto inferiore), pericardite, miocardite, endocardite
• Patologie ginecologiche: salpingite, torsione di cisti ovarica, gravidanza tubarica
• Patologie neurologiche: ipertensione endocranica (neoplasie cerebrali, idrocefalo, ascesso), emorragie, rammollimenti, meningite, encefalite, emicrania, traumi cranio-cerebrali, polineuropatia
alcolica o diabetica
• Patologie otogene: sindrome di Ménière, labirintite, chinetosi
• Patologie urologiche: colica renale, torsione del testicolo
• Psiconevrosi
• Terapia con citostatici
• Terapia radiante.

Diagnosi
L’iter diagnostico da seguire, in presenza di vomito, prevede:
• indagine anamnestica orientata alla ricerca di:
– possibili cause di vomito
– modalità di insorgenza:
a) mattutino (gravidanza, emicrania, psiconevrosi, malattie del metabolismo, etilismo cronico)
b) post-prandiale precoce (ulcera peptica, gastro-enterite acuta, alcolismo, intossicazione alimentare, ostacolato transito esofageo)
c) post-prandiale tardivo (stenosi pilorica, alterazione della motilità gastrica e/o intestinale, malattie delle vie biliari)
d) indipendente dai pasti (affezioni del sistema nervoso centrale, vertigini, intossicazione endogena o esogena)
e) vomito a getto non preceduto da nausea (ipertensione endocranica)
• esame del materiale vomitato:
– quantità (abbondante nella stenosi pilorica, scarsa nelle affezioni cerebrali)
– cibo non digerito (cardioacalasia, stenosi esofagea, diverticoli esofagei)
– materiale molto acido (gastrite acuta, stenosi pilorica, ipersecrezione cloridrica)
– alimenti del giorno precedente (spasmo pilorico, diverticolo esofageo)
– sangue (patologie organiche responsabili di sanguinamento prossimale al legamento di Trcitz)
– bile (in caso di vomito protratto si realizza il reflusso di bile nello stomaco); la presenza di bile depone per la pervietà del piloro
– materiale fecaloide (occlusione intestinale bassa, fistola gastrocolica)
• sintomi associati:
– dolore addominale o in altra sede (addome acuto, colica renale o biliare, IMA). In caso di ulcera peptica il dolore si attenua dopo il vomito
– nausea (gastrite acuta, intossicazione gastro-intestinale, malattie infettive). L’assenza di nausea orienta per una stimolazione centrale (ipertensione endocranica, encefalite, meningite)
– diarrea (infezione o intossicazione gastro-intestinale)
– alvo chiuso a feci e a gas (occlusione intestinale)

– cefalea (emicrania, ipertensione endocranica, intossicazione gastro-intestinale, meningite)
– vertigini e acufeni (cinetopatie, labirintite)
– febbre (patologie infettive gastro-enteriche, infezioni generalizzate)
– segni clinici di disidratazione (ipotensione arteriosa, tachicardia, lingua asciutta, tremori, mialgie, oligo-anuria, ecc.)
• esami ematochimici di routine (emocromo, VES, elettroliti sierici, glicemia, azotemia, creatininemia, amilasemia)
• emogasanalisi
• test di gravidanza
• dosaggi sierici di alcuni farmaci (digossina, aminofillina, ecc.)
• analisi tossicologiche
• ECG
• radiografia del torace
• radiografia diretta dell’addome
• ecografia addome
• EGDS
• TC cerebrale.

Complicanze
• Pneumopatia ab ingestis
• Sindrome di Mallory-Weiss (lacerazione, durante il vomito, della mucosa a livello della giunzione gastro-esofagea)
• Sindrome di Boerhaave (rottura esofagea in seguito ad aumento della pressione endoesofagea)
• Squilibri idro-elettrolitici (disidratazione, ipopotassiemia, iposodiemia)
• Squilibri acido-base (alcalosi metabolica secondaria a perdita di ioni idrogeno).

Diagnosi differenziale
• Reflusso gastro-esofageo: passaggio di contenuto gastrico in esofago, ed eventualmente in faringe e in bocca, secondario a insufficienza dello sfintere esofageo inferiore. Il reflusso gastro-esofageo è solitamente acido; talvolta può essere alcalino (reflusso di materiale bilio-duodenale in pazienti sottoposti a interventi chirurgici nell’area esofago-gastrica) oppure misto, il reflusso può
decorrere asintomatico oppure dar luogo s\Y esofagite da reflusso. L’insufficienza del LES può essere primitiva o secondaria a:
pasti copiosi ricchi di grassi, alcol, sforzi fisici (soprattutto se compiuti dopo un pasto abbondante), che determinano un aumento della pressione endoadominale, gravidanza, anticolinergici, incontinenza del cardias nel neonato (in genere si risolve spontaneamente verso il II-III anno di vita), sclerodermia, stato post-operatorio delFacalasia, ernia iatale da brachiesofago, da scivolamento o da rotolamento (ernia paraesofagea).
• Rigurgito: reflusso del contenuto esofageo o gastrico nelPoro-faringe e sua eiezione dalla bocca. Il rigurgito acido è di provenienza gastrica; il rigurgito non acido deve far sospettare una patologia esofagea responsabile dell’arresto in esofago del cibo ingerito (diverticoli, stenosi organiche o funzionali); il rigurgito alcalino è dovuto a reflusso nello stomaco di materiale bilio-duodenale.
Il rigurgito di materiale putrefatto e maleodorante deve far sospettare un diverticolo esofageo oppure un megaesofago (dilatazione dell’esofago a monte di una stenosi secondaria a tumore o
acalasia); in tal caso il rigurgito è favorito dal decubito supino e può essere responsabile di una polmonite ab ingestis.

Protocollo terapeutico
• Rimuovere o trattare la causa responsabile
• Digiuno fino a risoluzione del vomito, indi somministrare liquidi (tè) e piccole quantità di cibo asciutto
• Applicare sondino naso-gastrico in caso di vomito post-operatorio o di paziente in stato di incoscienza, al fine di impedire la possibile aspirazione di materiale nelle vie aeree
• Terapia antiemetica:
– metoclopramidc (Plasil f): 1-2 f/die im o ev, oppure
– ondansetrone cloridrato (Zofran f 4 mg): 4-8 mg in 100 ml di soluzione fisiologica/12 ore.
In caso di vomito prolungato reintegrare le perdite idroelettrolitiche con soluzione fisiologica e/o glucosata al 5%. La quantità di liquidi da infondere dipenderà dall’entità della perdita; è opportuno
il controllo della diuresi, dei parametri cardiocircolatori, dello stato di coscienza, della ionemia e del pH arterioso.
Il vomito secondario alla chemioterapia antiblastica o alla terapia radiante può essere prevenuto e controllato somministrando:
• ondansetrone cloridrato (Zofran f 4 mg; cpr 8 mg): 8 mg ev lentamente o per infusione (in 50 mi di soluzione fisiologica) 15 minuti prima di iniziare il trattamento, seguiti da 1 mg/ora per infusione lenta per 24 ore, seguiti da 8 mg per os/8 ore per 5 giorni.

In alternativa all’ondansetrone cloridrato:
• tropisetrone (Navoban f 5 mg; cps 5 mg): 5 mg in 100 mi di so luzione fisiologica, 15 minuti prima di iniziare il trattamento, se guiti da 5 mg per os/die.
L’efficacia del farmaco antiemetico può essere aumentata gommini strando:
• desametazone (Decadron fi 4 mg): 8-12 mg ev.

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