Vertigine

Vertigine

La vertigine e una falsa percezione di spostamento della persona nell’ambiente circostante (vertigine soggettiva) oppure dell’ambiente intorno alla persona (vertigine oggettiva).

Classificazione
Le vertigini, in rapporto alla sede della lesione, vengono distinte in:
• centrali, secondarie a traumi cranici o cervicali oppure a patologie (di natura vascolare, infiammatoria, neoplastica, degenerativa, tossica) a carico del cervello, del cervelletto o del tronco encefalico
• periferiche:
– labirintiche, secondarie a una patologia, di natura vascolare, tossica, traumatica, a carico del labirinto
– retro-labirintiche, secondarie a un tumore dell’angolo ponto-cerebellare oppure a una lesione (tossica, infiammatoria, vascolare) dell’VI II nervo cranico
– visive, secondarie a difetti della refrazione oppure a turbe della percezione visiva
• internistiche, secondarie a ipertensione arteriosa, anemia, ipoglicemia, aritmie, ipossia, stenosi aortica, cardiopatia ischemica.

Le vertigini, in rapporto alle modalità di presentazione, vengono distinte in:
• accessionali: gli episodi, della durata di pochi minuti, sono indipendenti tra loro (sindrome di Ménière)
• persistenti: l’episodio ha una durata di giorni o settimane (labirintite, lesione del tronco encefalico o del cervelletto, tumori dell’angolo ponto-cerebellare)
• posturali: gli episodi durano pochi minuti e insorgono solo in determinate posizioni oppure vengono indotte dalle modificazioni della posizione del capo. Le cause più frequenti di vertigine posturale sono i traumi cranici, le patologie a carico del rachide cervicale e l’ipotensione arteriosa.
La diagnosi differenziale tra le diverse forme cliniche di vertigine richiede, oltre a un approfondito esame obiettivo e bio-strumentale, la valutazione neurologica, otologica e oculistica.
La vertigine vera e propria deve essere distinta dalla lipotimia (sensazione di imminente svenimento non seguita da perdita di coscienza) o dalla vertigine psicogena (sensazione di testa vuota o di
paura di cadere) associata a disturbi psichici.

Quadro clinico
Le vertigini possono associarsi ai seguenti segni e sintomi clinici:
• nistagmo (movimento involontario dei bulbi oculari):
– in caso di lesione periferica il nistagmo è regolare e orizzontale (i movimenti dei due occhi sono simmetrici)
– in caso di lesione centrale (nucleare o sopranucleare) il nistagmo è irregolare, orizzontale o verticale o rotatorio, con possibili dissociazioni di ampiezza e velocità dei movimenti dei due
occhi
• deficit del visus
• disturbi uditivi (ipoacusia, acufeni)
• segni neurologici (cefalea, astenia, atassia, drop attack, paresi, parestesie, afasia) che possono orientare verso la diagnosi eziologica e topografica della lesione
• segni neurovegetativi (ipotensione arteriosa, nausea, vomito, pallore cutaneo, sudorazione).

Diagnosi
L’iter diagnostico da seguire in presenza di vertigine prevede:
• indagine anamnestica orientata alla ricerca di:
– caratteristiche delle vertigini (vertigini soggettive o oggettive)
– modalità di esordio della vertigine e sua ripetizione nel tempo (la vertigine centrale ha un esordio in genere graduale e tende a persistere; la vertigine periferica ha un esordio improvviso ed è caratterizzata da episodi ricorrenti)
– traumi cranici
– patologie cerebrali o cerebellari (vascolari, flogistiche, neoplastiche)
– patologie a carico dei nervi cranici
– patologie a carico del rachide cervicale
– patologie di interesse internistico (anemia, diabete, insufficienza renale, malattia ipertensiva, ipotensione arteriosa, aritmie cardiache, malattie infettive sistemiche)
– processi infettivi acuti o cronici dell’orecchio
– intossicazione da monossido di carbonio
– terapie con farmaci ototossici (antiepilettici, aminoglicosidi, FANS, diuretici, digitale, chinino, clorochina) o con farmaci che potrebbero indurre ipotensione arteriosa (antiipertensivi, nitrati, psicofarmaci) o turbe dell’equilibrio (benzodiazepinelitio, antiepilettici, antidepressivi triciclici)
– viaggi in auto o in nave o in aereo (chinetosi)
– conflitti psicologici (responsabili delle “vertigini psicogene”)
• sintomi associati (nausea, vomito, cardiopalmo, cefalea, febbre, turbe respiratorie, riduzione della forza muscolare, sudorazione)
• segni di otopatia (dolore o sensazione di orecchio ovattato, ipoo acusia, acufeni, secrezione dall’orecchio)
• segni di patologia oculare (turbe del visus, nistagmo)
• esame obiettivo: misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca in orto- e clinoctatismo, test di Romberg (per differenziare le vertigini periferiche da quelle centrali)
visita neurologica
• esami ematochimici di routine
• radiografia del cranio e del rachide cervicale
• esame otoscopico integrato dall’esame audiometrico e dalle prove vestibolari
• esame del fundus oculi
• indagini neuroradiologiche (TC, RMN, angio-RMN) nel sospetto di una lesione neoplastica.

Protocollo terapeutico
• Riposo a letto, in ambiente buio
• Rimuovere o trattare la causa responsabile
• Tictilperazina (Torecan supp): 1 supposta/8-12 ore.

In presenza di vomito:
• metoclopramide (Plasil f): 1 f im o ev.

In presenza di agitazione:
• diazepam (Valium f 10 mg; gtt): 1 f im oppure 20-30 gtt.

Il trattamento delle forme severe prevede la somministrazione di:
• furosemide (Lasix f 20 mg): 40 mg ev
• clorfenamina maleato (Trimeton f 10 mg): 10 mg im.

Il trattamento delle vertigini associate a ipertensione endocranica prevede:
• mannitolo 18% (Mannitolo 18% fi 250 mi): 1,5-3 ml/kg in bolo rapido ogni 6 ore per 5 giorni, senza superare la dose di 12 ml/kg/die, monitorando la diuresi. Il farmaco è controindicato in presenza di insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare. Poiché il mannitolo può indurre un effetto rebound sulla pressione endocranica in alternativa può essere impiegato glicerolo al 10% (Glicerolo 10% fi 500 mi) alla dose di 250 ml ev/12 ore; non somministrare il glicerolo velocemente perché può indurre emolisi
• desametazone (Decadron fi 4 mg): 8 mg in bolo, seguiti da 8 mg ev/8 ore per 2-10 giorni.

Nei casi gravi e resistenti di sindrome di Ménière si ricorrerà al trattamento chirurgico (derivazione endolinfatica sub-aracnoidea).

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