Trombosi venosa profonda

Trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda (TPV) è l’ostruzione, parziale o totale, di una vena del sistema venoso profondo da parte di un trombo.
I trombi venosi accrescendosi (per progressivo deposito, soprattutto, di piastrine e fibrina) possono estendersi, occludendo interamente la vena, oppure embolizzarsi (dando luogo, per esempio, a embolia polmonare) oppure andare incontro a organizzazione e successiva ricanalizzazione.
La trombosi venosa profonda interessa, soprattutto, le vene del polpaccio, le vene iliache, le vene femorali e le vene cava superiore e inferiore; meno frequentemente vengono interessate le vene degli
arti superiori.

Anamnesi
L’indagine anamnestica è orientata alla ricerca delle condizioni predisponenti alla trombosi venosa profonda:
• età superiore ai 40 anni
• obesità
• pregressa malattia tromboembolica venosa
• vasculiti (malattia di Bch^et, tromboangioite obliterante)
• interventi chirurgici recenti (ortopedici, ginecologici, urologici, toracici, addominali)
• neoplasie (pancreas, mammella, polmone, testicoli, ovaie, ecc.)
• stasi venosa (prolungata immobilizzazione a letto, gravidanza)
• fratture (femore, tibia, pelvi, rachide)
• contraccettivi orali
• scompenso cardiaco
• deficit degli inibitori fisiologici della coagulazione (antitrombina III, proteina S e proteina C)
• policitemia
• iperomocisteinemia
• elevati livelli sierici di fattore VIII
• deficit di plasminogeno
• disfibrinogenemia
• presenza dell’anticoagulante tipo lups (LAC)
• familiarità.

Quadro clinico
Il quadro clinico della trombosi venosa profonda è caratterizzato da:

• dolore, che insorge nella sede della TVP; il dolore presenta i seguenti caratteri:
– crampiforme o a colpo di frusta
– accentuato dalla pressione, dalla deambulazione e dalla posizione ortostatica
– attenuato dalla posizione clinostatica
• cute calda e arrossata in corrispondenza dei tronchi venosi trombizzati; la cute può apparire pallida per uno spasmo arterioso concomitante (phlegmasia alba dolens)
• succulenza (fase precoce) o edema franco (fase avanzata) dei tessuti a sede distale rispetto alla sede del tronco
• ectasie venose superficiali
• segno di Homan positivo (in caso di TVP delle vene della gamba la flessione dorsale forzata del piede evoca dolore al polpaccio)
• segno di Bauer positivo (in caso di TVP delle vene della gamba il dolore può essere evocato comprimendo la muscolatura surale contro la membrana interossea).

La trombosi venosa profonda può, in alcuni casi, presentarsi come phlegmasia caerulea dolens (gamba blu): condizione dovuta alla trombosi estesa del tronco femoro-iliaco che comporta l’ostruzione quasi totale del flusso venoso; l’intero arto appare intensamente dolente (il dolore non viene influenzato dalla posizione del corpo), cianotico ed edematoso.

Diagnostica bio-strumentale
• Test della coagulazione (conta piastrinica, PT, aPTT, fibrinogeno, FDP)
• Dosaggio della concentrazione plasmatica di D-dimero (prodotto di degradazione del trombo di fibrina organizzato). Una concentrazione plasmatica di D-dimero < 500 ng/ml, misurato con il metodo ELISA, esclude al 95% l'esistenza di una trombosi venosa in atto • Dosaggio degli inibitori fisiologici della coagulazione (antitrombina III, proteina S e proteina C) e dell'anticoagulante tipo lups (LAC) • Ricerca della resistenza alla PC attivata • Ecocolor-Doppler dei vasi interessati • TC addome-pelvi con mezzo di contrasto (indicata per la diagnosi di trombosi del tratto iliaco-cavale) • Flebografia. Diagnosi differenziale
• Occlusione arteriosa acuta: dolore intenso, cute fredda e pallida, assenza dei polsi a valle dell’occlusione
• Tromboflebite (condizione in cui il trombo origina da una parete venosa già compromessa da un processo flogistico); il quadro clinico è caratterizzato da: dolore, edema ed eritema lungo il de-
corso della vena superficiale sede del processo flogistico
• Linfedema: assenza di dolore, cute pallida edematosa e a buccia di arancia; la malattia si sviluppa gradualmente
• Rottura di una cisti di Baker: dolore intenso a livello del cavo popliteo e versamento articolare nel ginocchio
• Traumi muscolari (dirimente è l’indagine anamnestica; è opportuno ricordare che un trauma può rappresentare una condizione predisponente alla TVP)
• Lombosciatalgia: dolore in sede lombare irradiato alla coscia e alla gamba; manovra di Lasegue positiva
• Pannicolite: la cute si presenta calda, arrossata, dolente e tumefatta; la febbre depone per una infezione da 5. pyogenes.

Protocollo terapeutico
• Posizione antideclive dell’arto con il ginocchio flesso
• Applicazione di bendaggio elastico all’ossido di zinco allo scopo di far aderire saldamente il trombo alla parete venosa
• Terapia anticoagulante:
– eparina sodica (Liquemin fi 5 mi, 5.000 U/ml): 80 U/kg (40 U/kg se l’aPTT è 35-45 secondi) in bolo ev, seguite da 18 U/kg/h (10 ml in 250 ml di soluzione fisiologica o glucosata alla velocità di
infusione di 3-4 gtt/min); l’infusione di eparina sodica dovrà essere proseguita per almeno 3-5 giorni modificando, opportunamente, la posologia e la velocità di infusione secondo lo schema
(vedi tabella 2 pag. 129), al fine di mantenere l’aPTT tra 1,5 e 2,5 volte il valore normale (50-70 secondi). L’aPTT dovrà essere controllato ogni 6 ore dopo il bolo iniziale e dopo ogni variazione;
dosare l’aPTT ogni 24 ore in presenza di 2 aPTT consecutivi terapeutici; sospendere l’infusione se l’aPTT è sopraterapeutico.

Dopo 3-5 giorni di infusione di eparina sodica:
– eparina calcica (Calciparinaf 0,5 mi, 12.500 U): 12.500 sc/12 ore per 7 giorni, controllando, periodicamente, l’aPTT che dovrà oscillare intorno a 1,5-2,5 volte i valori basali.
In sostituzione dell’eparina non frazionata può essere somministrata l’eparina a basso peso molecolare:
– enoxaparina (Clexane f 0,2 mi, 2.000 U) alla posologia di 100 U/kg/12 ore. Non è necessario il controllo dell’aPTT.

In associazione con l’eparina:
– warfarin (Coumadin cpr 5 mg): 10 mg per 3-5 giorni seguiti da 2-10 mg/die, per 6-12 mesi, monitorando il PT e l’INR. Il PT deve oscillare tra 20 e 30% e Plnternational Normalized Ratio
(INR) deve oscillare tra 2 e 3 (l’INR deve oscillare tra 3-4 soltanto nei portatori di anticorpi anti-fosfolipidi).
Gli anticoagulanti orali andranno somministrati contemporaneamente all’eparina in quanto il loro effetto inizia dopo 5-6 giorni; quando l’INR supera il valore di 2 sospendere l’eparina e proseguire con i dicumarolici per 6-12 mesi o per tutta la vita nei pazienti ad alto rischio di recidive
• Terapia antibiotica:
– ceftriaxonc (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/12 ore, oppure
– imipenem + cilastatina (Tienam fi 500 mg) 500 mg ev/12 ore.
La deambulazione potrà essere ripresa, gradualmente, dopo 5-7 giorni dall’inizio della terapia anticoagulante, con la risoluzione della sintomatologia locale.

Profilassi
La profilassi antitrombotica, indicata per coloro che si sottopongono a interventi chirurgici (addominali, ortopedici, ginecologici o toracici), prevede:
• eparina calcica (Calciparina f 0,2 mi, 5.000 U): 5.000 U se, 2 ore prima dell’intervento, seguita da 5.000 U sc/12 ore. Questi dosaggi non necessitano il controllo dclPaPTT; oppure
• enoxaparina (Clexane f 0,2 mi, 2.000 U): 100 U/kg/die. Non e necessario il controllo dell’aPTT
• compressione intermittente dei polpacci con presidi pneumatici.
La profilassi dovrà essere eseguita per 5-7 giorni, fino alla mobilizzazione del paziente.
L’uso degli anticoagulanti orali dovrà essere limitato per le più frequenti complicanze emorragiche.
Nei pazienti con anamnesi positiva per trombosi venosa profonda è opportuno ricercare eventuali fattori di rischio (deficit di inibitori fisiologici della coagulazione, fibrillazione atriale, presenza dell’anticoagulante tipo lupus, uso di contraccettivi orali, immobilità prolungata, obesità, disfibrinogenemia, tumori maligni, ecc.).

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