Traumi

Traumi

Valutazione di un paziente traumatizzato
In presenza di un paziente infortunato occorre stabilire se è cosciente, se respira e se gli batte il cuore.
Per stabilire se un paziente è cosciente occorre valutare la sua risposta verbale, motoria e l’apertura degli occhi.

Un paziente è cosciente quando:
• risponde alle domande che gli vengono rivolte dimostrandosi ben orientato nel tempo e nello spazio
• esegue i movimenti che gli vengono comandati (per esempio se viene pizzicato porta subito la mano sulla zona sensibilizzata)
• ha gli occhi aperti spontaneamente oppure gli apre dopo comando verbale.

Un paziente e incosciente quando:
• non risponde a domande semplici oppure pronuncia parole sconnesse e incomprensibili
• non risponde, dal punto di vista motorio, a nessun comando
• non apre gli occhi spontaneamente o dopo richiamo verbale.

I segni che depongono per Varresto respiratorio sono:
• perdita di coscienza
• immobilità, parziale o totale del torace (può accadere che il torace e l’addome si muovano ma non vi è flusso di aria in quanto le vie aeree sono ostruite)
• mancata fuoriuscita di aria dal naso o dalla bocca
• cianosi della pelle e delle mucose visibili.

Un paziente è in arresto cardiaco quando presenta:
• assenza di coscienza
• assenza del polso carotideo; non cercare il polso radiale in quanto non è un indice fedele dell’attività cardiaca (è sufficiente che la pressione sistolica scenda al di sotto di 80 mmHg perché esso non sia più apprezzabile). In un neonato occorre rilevare il polso brachiale
• arresto del respiro
• colorazione pallida o cianotica della cute
• midriasi.

In un paziente traumatizzato occorre, inoltre, valutare l’eventuale presenza di:
• gravi emorragie
• ferite aperte del torace e/o dell’addome
• ustioni estese
• fratture.
Nel caso di un trauma vertebrale il possibile interessamento midollare è dato dalla presenza di uno o più dei seguenti segni:
• astenia profonda o incapacità di muovere gli arti
• parestesie a livello degli arti e/o del tronco
• presenza di dolore, spontaneo e/o evocato dalla pressione, a livello del collo o della regione lombare. Il dolore viene accentuato dal movimento
• perdita involontaria di urine e/o di feci.

In caso di un trauma cranico si deve sospettare una frattura delle ossa craniche in presenza di:
• cefaloematoma (raccolta di sangue tra cranio e periostio, che generalmente non supera le suture, di consistenza dura e non fluttuante); esso va differenziato dall’ematoma sottogaleale (raccolta
ematica più estesa, molle e che può estendersi a cavallo delle suture) che non necessariamente si associa a frattura
• lacerazione del cuoio capelluto oppure della fronte
• perdita o diminuzione del livello di coscienza
• sonnolenza
• deformazione del cranio
• ematoma rctroauricolare (segno dì Battlé)
• cianosi periorbitaria
• otorrea
• rinorrea
• liquorrea (fuoriuscita di liquido cerebrospinale dall’orecchio e/o dal naso).

In caso di un trauma cranico si deve sospettare una lesione cerebrale in presenza di:
• sonno profondo
• perdita o alterazione dello stato di coscienza
• insorgenza di irrequietezza in una persona dapprima tranquilla
• cefalea
• vomito a getto non preceduto da nausea
• midriasi mono o bilaterale
• riduzione o scomparsa del riflesso pupillare alla luce
• perdita della memoria dell’evento traumatico e/o del periodo di tempo prossimo all’evento
• turbe dell’equilibrio
• incontinenza degli sfinteri anale e vescicale.
In caso di un trauma del torace i segni che devono far sospettare un coinvolgimento degli organi endotoracici sono:
• dolore intenso nel punto leso accentuato dal movimento, dalla digitopressione e dagli atti respiratori
• dispnea
• cianosi
• turgore delle giugulari
• emottisi
• segni di shock.
In presenza di un trauma toracico si deve sospettare la comparsa di un pneumotorace.

In caso di un trauma addominale i segni di una lesione addominale sono:
• dolore che può essere violento fin dall’inizio oppure insorgere gradualmente; il dolore dapprima localizzato tende, successivamente, a diffondere a tutto l’addome. Il dolore aumenta con i movimenti respiratori e con i colpi di tosse
• lacerazioni e/o ecchimosi più o meno estese della parete addominale
• immobilità dell’infortunato
• contrazione dell’addome
• ematemesi
• segni di shock.

In caso di un trauma del bacino i segni di una lesione sono:
• dolore nella sede della frattura; il dolore può essere avvertito anche all’inguine, alla regione sacrale e ai genitali. Il dolore viene accentuato dal movimento degli arti inferiori
• difficoltà a muovere le gambe
• accorciamento di un arto
• rotazione verso l’esterno del piede omolaterale alla lesione
• disuria o emissione di urina ematica (in caso di lesione dell’uretra e/o della vescica)
• segni di shock.

Provvedimenti terapeutici preliminari da adottare in un paziente traumatizzato
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendìnei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Adagiare il soggetto su una superficie rigida. Quattro sono le possibilità che si possono presentare:
a) paziente cosciente:
– porre il traumatizzato in posizione antishock (decubito supino con gli arti inferiori sollevati, a circa 30 cm di altezza da terra, per favorire il ritorno venoso al cuore); questa posizione non è indicata in caso di difficoltà respiratorie, traumi del torace e/o del rachide o di fratture del bacino o degli ani inferiori.
Se il paziente sta vomitando porlo in decubito laterale di sicurezza
b) paziente incosciente che respira e a cui batte il cuore:
– porre il traumatizzato in decubito laterale di sicurezza con la testa inclinata indietro e il viso rivolto verso il basso, al fine di impedire l’ostruzione delle vie aeree per caduta della
base della lingua.
Il traumatizzato può essere girato indifferentemente su uno dei due lati tranne nei seguenti casi: perdita di sangue dall’orecchio (girare l’infortunato sul lato da cui esce il sangue); frattura di un arto inferiore (girare l’infortunato in modo che l’arto fratturato sia mantenuto esteso e non flesso); trauma di un emitorace (far decombere il traumatizzato sul lato malato in modo che l’emitorace sano possa espandersi normalmente). Il decubito laterale di sicurezza è la posizione che deve essere impiegata anche quando l’infortunato e semicosciente.
La posizione laterale di sicurezza non deve essere adottata nel sospetto di una lesione della colonna vertebrale; in questo caso adagiare il paziente a terra in decubito supino (tenendo in asse il capo, il collo e il tronco), evitare che l’infortunato sollevi o ruoti la testa da un lato (in presenza di vomito porre il soggetto in decubito laterale di sicurezza), evitare la torsione o l’inclinazione in avanti del busto
c) paziente incosciente che non respira e a cui batte il cuore:
– porre il tramatizzato in decubito laterale di sicurezza
– praticare la rianimazione polmonare (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
d) paziente incosciente che non respira e a cui non batte il cuore:
– porre il tramatizzato in decubito laterale di sicurezza
– praticare la rianimazione polmonare
– praticare il massaggio cardiaco esterno (vedi Rianimazione cardiopolmonare). Prima di iniziare il massaggio cardiaco esterno accertarsi che l’infortunato sia effettivamente in arresto cardiaco; infatti praticare la rianimazione quando il circolo non è ancora fermo rischia di fermare l’attività di un cuore che sta battendo spontaneamente anche se in modo debole
• Ispezionare il cavo orale con un dito al fine di eliminare materiale solido o liquido che potrebbe ostruire le vie aeree
• Mantenere pervie le vie aeree, metodica da attuare nei pazienti incoscienti, disostruendo le vie aeree (al fine di rimuovere eventuale materiale presente nella bocca o nelle prime vie aeree) e iper-
distendendo la testa (al fine di impedire la caduta della base della lingua) ricorrendo alla manovra “testa in basso-mento in alto”; evitare di iperestendere la testa in caso di politraumatizzato.
In caso di insuccesso, oppure nei traumatizzati cranici e/o spinali ricorrere alla sublussazione della mandibola
• Applicare la cannula oro-faringea (cannula di Guedel) al fine di impedire la caduta all’indietro della lingua
• Posizionare un sondino naso-gastrico nel sospetto di una emorragia digestiva alta
• Posizionare un catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi oraria, al fine di valutare la circolazione periferica e la funzionalità renale; valori inferiori a 25 ml/ora rappresentano un indice di grave ipoperfusione renale. Il cateterismo uretrale è controindicato nel sospetto di un trauma uretrale
• Somministrare ossigeno (3-4 1/min) con maschera di Venturi al 24-28%. L’ossigenoterapia è sempre consigliabile ma è d’obbligo se la PaO2 scende al di sotto di 60 mmHg o la SaO2 è inferiore al
90%

• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamcnto di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ema-
tochimici
• Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, il polso, la frequenza e il tipo di respiro, la temperatura cutanea, il pH arterioso
• Coprire il paziente con una coperta per prevenire perdite di calore
• Arrestare una emorragia esterna mediante compressione manuale; non esercitare, in presenza di una ferita del cuoio capelluto, una compressione troppo energica che potrebbe determinare l’affosamento di un frammento osseo. In caso di otorragia inclinare la testa verso il lato della emorragia (al fine di lasciare defluire il sangue dal condotto uditivo esterno e quindi evitare che il sangue possa accumularsi all’interno del cranio)
• Immobilizzare il collo nel sospetto di un trauma del rachide cervicale
• Immobilizzare il bacino, nel sospetto di una lesione, ponendo sotto le ginocchia una coperta o degli indumenti arrotolati al fine di ottenere il rilassamento dei muscoli che si inseriscono sul bacino; successivamente avvolgere due fasce larghe intorno al bacino e legare assieme i due arti inferiori a tre diverse altezze (parte superiore delle cosce, ginocchia e caviglie)

• Esaminare il torace per la ricerca di eventuali ferite; In presenza di una ferita soffiante (ad ogni inspirazione del soggetto si apprezza un rumore di risucchio dell’aria dall’esterno verso l’interno), espressione di un pneumotorace, applicare una medicazione occlusiva per sigillare la ferita; facendo attenzione che uno dei quattro angoli della medicazione non venga fissato alla parete toracica in modo da favorire, durante l’espirazione, la fuoriuscita di aria contenuta nella cavità toracica
• Esaminare l’addome. In caso di eviscerazione di organi addominali, secondaria a trauma aperto dell’addome, non riportarli in sede ma applicare su di essi una garza
• Trasportare, nei tempi più rapidi possibili, il traumatizzato al più vicino centro traumatologico, dove verranno eseguite le indagini strumentali necessarie per la diagnosi di lesioni specifiche.

In presenza di un trauma cranico:
L’approccio terapeutico al traumatizzato cranico, in particolare se in condizioni cliniche compromesse, deve iniziare con la valutazione delle funzioni vitali (A-B-C) e con la loro eventuale stabilizzazione. I pazienti con trauma cranico lieve, se del tutto asintomatici, possono essere rinviati a domicilio. Un tempo di osservazione più prolungato (fino ad almeno 3-4 ore dopo il trauma) è consigliabile quando gli unici sintomi presentati siano il vomito e la cefalea; durante tale intervallo la sintomatologia, in genere, si risolve completamente e il paziente potrà essere dimesso. È opportuno consigliare al paziente dimesso di rivolgersi al medico alla comparsa di: vomito, cefalea, disturbi neurologici, alterazione della vigilanza. I pazienti con trauma cranico moderato devono essere ricoverati al fine di monitorare, per almeno 12-24 ore, lo stato di coscienza, le condizioni neurologiche e la comparsa o persistenza di sintomi suggestivi di danno intracranico. L’esecuzione delPEEG può essere consigliata nei casi in cui siano presenti segni clinici suggestivi di compromissione della funzione cerebrale o qualora vi sia il sospetto che il trauma sia secondario a crisi epilettica o a intossicazione da sostanze stupefacenti, alcol o farmaci. Se durante il periodo di osservazione si assiste a completa risoluzione della sintomatologia il paziente potrà essere dimesso. I pazienti con trauma cranico grave devono essere ricoverati e al più presto sottoposti a TC cerebrale. La radiografia del cranio non è da considerare esame prioritario perché raramente offre informazioni aggiuntive rispetto all’esame neuroradiologico né garantisce alcuna tranquillità anche se risultasse negativa. Importante e, invece, l’esecuzione di una radiografia del rachide cervicale: in un paziente con trauma cranico grave, infatti, una lesione cervicale va sempre sospettata e il collo va immobilizzato finché l’assenza di lesioni non sia stata accertata.

In presenza di una frattura:
• applicare localmente il ghiaccio
• immobilizzare Tosso fratturato ricorrendo a una stecca (asse di legno, pezzo di cartone, riviste, giornali arrotolati, scopa). È opportuno rivestire la stecca con dell’ovatta. La stecca, applicata alla zona lesa, viene fissata con una benda; la benda andrà avvolta partendo dal punto dell’arto più distale al tronco. La fasciatura non deve essere tanto stretta da compromettere la circolazione del sangue (controllare sempre il polso a valle).

Affinché Pimmobilizzazione mantenga occorre che la stecca blocchi entrambe le articolazioni da cui dipendono i due monconi dell’osso fratturato
• tamponare l’emorragia, in caso di frattura esposta, applicando intorno all’osso che sporge una garza, senza muovere il moncone osseo
• evitare di:
– riallineare l’osso
– distendere la parte traumatizzata
– effettuare manipolazioni di qualsiasi genere. Se un osso è posto al di fuori della sua sede naturale non cercare di riportarlo in sede.

In presenza di un trauma muscolare (stiramento, strappo, contusione, rottura):
• applicare localmente ghiaccio
• tenere a riposo l’arto infortunato
• fasciare l’arto colpito senza esercitare una eccessiva compressione
• somministrare FANS (Aulin bustine)
• eseguire il giorno dopo un esame ecografico
• non massaggiare il muscolo.

In presenza di una contusione cutanea:
• applicare localmente ghiaccio avvolto in una gara o fazzoletto
• applicare una pomata a base di eparinoidi (Lasonil pomata).

In caso di un trauma ungueale che porti alla formazione delrunghia nera:
• applicare un bendaggio intorno all’unghia che tende a staccarsi.
L’unghia nuova crescendo spingerà verso l’esterno quella traumatizzata.

In presenza di una ferita:
• estrarre, con una pinzetta sterile, piccoli corpi estranei (frammenti, schegge)
• tamponare l’emorragia mediante compressione diretta eseguita
con un fazzoletto o con garze
• lavare la ferita con acqua corrente e sapone e, successivamente, detergerla ricorrendo a una garza imbevuta di acqua ossigenata (la ferita deve essere pulita in senso centrifugo dal centro verso la
periferia)
• rasare, se necessario, i peli intorno alla ferita

• spruzzare polvere cicatrizzante (Cicatrene polvere)
• fissare la garza con un cerotto o con un bendaggio. Il bendaggio non dovrà essere eccessivamente stretto. In caso di emorragia copiosa imbimbire di acqua ossigenata la garza da applicare sulla ferita e applicare sulla garza uno strato di ovatta; quindi va applicato il bendaggio. Il bendaggio deve essere realizzato posizionando il lembo iniziale diagonalmente rispetto al primo giro di bende; l’angolo libero della benda va quindi piegato all’interno e coperto da successivi giri di benda (ogni giro di benda deve coprire metà di quello sottostante). Nel bendaggio degli arti la direzione dell’avvolgimento deve procedere dalle zone più distali verso quelle più prossimali al tronco; il bendaggio può essere fissato con un cerotto. Le garze andranno sostituite ogni due gior-
ni; in caso di ferita sanguinante o che va incontro a suppurazione è opportuno rinnovarle più frequentemente
• praticare, se necessario, la profilassi antitetanica (vedi Tetano).

In presenza di ferita da taglio o lacero-contusa può essere necessario, al fine di favorire la cicatrizzazione, l’applicazione di uno o più cerotti a farfalla. Nei casi più gravi applicare i punti di sutura.

In presenza di un corpo estraneo conficcato:
• non rimuovere l’oggetto conficcato (potrebbe aggravarsi l’emorragia)
• tagliare accuratamente i vestiti attorno all’oggetto conficcato
• controllare l’emorragia esercitando una pressione da entrambi i lati del corpo estraneo
• immobilizzare l’oggetto conficcato con tamponi di garza o asciugamani. I tamponi andranno fissati con cerotto oppure con bende.
Se il corpo estraneo è conficcato in un orecchio non tentare di estrarlo in quanto si può rischiare di ledere la membrana timpanica.

In presenza di un amo conficcato nella pelle:
• se nella pelle è penetrata solo la punta l’amo può essere estratto a ritroso lungo il tragitto di entrata
• se nella pelle è penetrata anche la testa:
– spingere in avanti l’amo facendogli effettuare un tragitto curvo fino a che la punta non fuoriesca dalla pelle
– tagliare la testa dell’amo con un tronchesino
– estrarre il gambo dell’amo a ritroso lungo il tragitto di entrata.

In presenza di un arto amputato:
• arrestare l’emorragia esercitando una compressione intensa sulla lesione
• sollevare la parte ferita al di sopra del cuore
• applicare, eventualmente, un laccio emostatico
• infilare la parte amputata, dopo averla avvolta in tessuto umido e freddo, in un sacchetto di plastica che verrà riposto in una borsa contenente ghiaccio (non porre la parte amputata a diretto contatto con il ghiaccio).

0 commenti

Lascia un Commento

Vuoi unirti alla discussione?
Sentiti libero di contribuire!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *