Traumi cranio-cerebrali

Traumi cranio-cerebrali

COMMOZIONE CEREBRALE
La commozione cerebrale è il quadro neurologico, che insorge immediatamente dopo il trauma, caratterizzato da:
• perdita di coscienza di breve durata (circa 6 ore) spesso associata ad amnesia retrograda (il paziente non ricorda la dinamica del trauma né ciò che si è verificato nei momenti precedenti) o anterograda (amnesia a partire dal trauma)
• turbe neurovegetative (pallore cutaneo, nausea, sudorazione, ipotensione arteriosa, bradicardia) che a volte persistono anche dopo la ripresa della coscienza.
L’esame neurologico risulta di solito negativo; raramente si osservano fugaci e incostanti segni neurologici:
• ipotonia muscolare
• scomparsa dei riflessi profondi
• torpore delle reazioni pupillari.
I meccanismi patogenetici della commozione si ritiene possano essere: stiramento della sostanza bianca, alterazione della neurotrasmissione, modificazione temporanea del flusso cerebrale e del consumo di ossigeno.

CONTUSIONE CEREBRALE
La contusione cerebrale è il quadro neurologico espressione delle lesioni parenchimali circoscritte che insorgono in seguito a un trauma cranico (sia aperto sia chiuso). II quadro clinico è caratterizzato da:
• perdita di coscienza (condizione non frequente)
• cefalea gravativa
• vertigini
• nistagmo
• disturbi dell’equilibrio
• turbe neurovegetative (pallore, nausea, dispnea, sudorazione, ipotensione arteriosa, bradicardia) che a volte persistono anche dopo la ripresa della coscienza
• epilessia post-traumatica (difficilmente differenziabile dalle altre forme di epilessia).
È frequente il riscontro, alla ripresa della coscienza, di disturbi psichici (eccitamento, confusione o abulia con mancanza di iniziativa e indifferenza affettiva).

Possono persistere, a distanza anche di mesi o anni dal trauma, postumi di tipo psicogeno di difficile valutazione medico-legale.

EMATOMA EPIDURALE
L’ematoma epi- o extradurale è la raccolta di sangue che si realizza nello spazio tra la dura madre e la calotta cranica in seguito alla rottura dell’arteria meningea media o alla lacerazione delle vene della dura in sede temporale o occipitale. Gli ematomi extradurali si associano, nel 50% dei casi, alla frattura delle ossa craniche oppure del tavolato interno.
In rapporto alla durata dell’intervallo libero (periodo asintomatico esistente tra il trauma cranico e l’inizio dei disturbi) gli ematomi vengono distinti in acuti (durata non superiore alle 12 ore), subacuti (durata compresa tra le 12 e le 48 ore) e cronici (durata di una o più settimane).

Quadro clinico
Il quadro clinico conclamato dell’ematoma epi- o extradurale è rappresentato dalla sindrome di ipertensione endocranica (cefalea, vomito a getto, bradipnea, bradicardia, papilla da stasi e talora rigidità nucale), che può evolvere rapidamente verso il coma. Frequentemente l’ipertensione endocranica è preceduta da: anisocoria, torpore psichico e segni neurologici di sofferenza focale (emiplegia, afasia, crisi convulsive).

EMATOMA SUBDURALE
L’ematoma subdurale è la raccolta di sangue che si realizza nello spazio tra la dura madre e la pia madre in seguito alla rottura delle vene a ponte, situate tra encefalo e seno longitudinale superiore e laterale, che drenano la corteccia cerebrale.
L’ematoma sottodurale è più frequente nei primissimi anni di vita (per la maggiore discrepanza tra le dimensioni del cervello e quelle della scatola cranica).

Quadro clinico
Nella maggior parte dei pazienti si realizza il coma al momento del trauma con segni neurologici di lato.

Diagnosi dei traumi cranio-cerebrali
L’iter diagnostico da seguire in presenza di un traumatizzato cranico prevede:
• indagine anamnestica, orientata alla valutazione dei sintomi manifestati dal paziente (perdita o alterazione dello stato di coscienza, amnesia, cefalea, vomito, disturbi neurologici) e della loro
evoluzione nel tempo. Si dovranno anche raccogliere informazioni relative a eventuali patologie preesistenti (epilessia, coagulopatie, craniectomia) che possono condizionare negativamente
Pandamento clinico esame obiettivo generale, al fine di ricercare i segni di frattura del cranio e del collo:
– epistassi (lesione della fossa cranica anteriore)
– otorragia (lesione della fossa cranica media)
– fuoriuscita di liquor dal naso (frattura della base cranica)
– fuoriuscita di liquor dall’orecchio (lesione della rocca petrosa e della membrana timpanica)
– fratture o lussazioni del capo e/o del collo
– lacerazioni o ematomi del cuoio capelluto
– ecchimosi periorbitali
• esame neurologico al fine di valutare:
– lo stato di coscienza (ricorrendo alla “Glascow Coma Score”)
– il diametro pupillare e la reattività alla luce
– la funzione motoria
– i riflessi osteotendinei
– la sensibiltà
– i segni di irritazione meningea (cefalea, rigidità nucale, vomito, segni di Kernig e di Brudzinsky)
• radiografia del cranio che può evidenziare linee di fratture
• esame del fundus oculi, al fine di evidenziare la papilla da stasi
• TC o RMN del cranio
• EEG che evidenzia, di frequente, segni di sofferenza bilaterale
• Studio angiografico che può evidenziare la raccolta ematica
• Esame fisico-chimico del liquor prelevato mediante rachicentesi; il liquor può apparire ematico oppure, più frequentemente, xantocromico con iperalbuminorrachia. L’indagine deve essere eseguita
dopo aver escluso, mediante TC o RMN, l’eventuale presenza di masse intracraniche o comunque di una condizione di ipertensione endocranica (che rappresentano una controindicazione alla rachicentesi, in quanto potrebberro causare una ernia cerebrale).

Complicanze
• Edema cerebrale eventualmente associato a contusione o emorragia intraparenchimale o danno assonale diffuso. Rappresenta la complicanza più temibile di un trauma cranico, soprattutto nei bambini, e la più comune causa di morte. All’edema cerebrale consegue, infatti, danno cerebrale secondario a ipertensione endocranica e compromissione della perfusione cerebrale.

Protocollo terapeutico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pcrvietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Ossigenoterapia a basso flusso (1-2 1/min) mediante maschera di
Venturi; in presenza di ipoventilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ema-
tochimici
• Posizionare un catetere vescicalc per il monitoraggio della diuresi oraria, al fine di valutare la circolazione periferica e la funzionalità renale; valori inferiori a 25 ml/h rappresentano indici di
grave ipoperfusione renale
• Arrestare una eventuale emorragia esterna mediante compressione manuale
• Monitorare gli indici di funzionalità renale e l’equilibrio idroelettrolitico
• Controllare i parametri cardiocircolatori (frequenza cardiaca e pressione arteriosa), al fine di evitare brusche riduzioni della pressione arteriosa
• Somministrare:
– mannitolo 18% (Mannitolo 18% fl 250 ml): 1,5-3 ml/kgin bolo rapido ogni 6 ore per 5 giorni, senza superare la dose di 12 ml/kg/die, monitorando la diuresi. Il farmaco è controindicato in presenza di insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare. Poiché il mannitolo può indurre un effetto rebound sulla pressione endocranica in alternativa può essere impiegato glicerolo al 10% (Glicerolo 10% fl 500 ml) alla dose di 250 ml ev/12 ore; non somministrare il glicerolo velocemente perche può indurre emolisi. È opportuno considerare che, in presenza di emorragie, la soluzione ipertonica di mannitolo o glicerolo deve essere impiegata con cautela in quanto dosaggi elevati potrebbero aumentare l’emorragia per la brusca riduzione del volume della massa del cervello che esse provocano.
In presenza di un processo occupante spazio accompagnato da edema perilesionale è opportuno somministrare corticosteroidi:
– desametazone (Decadron fi 4 mg): 8 mg in bolo, seguiti da 8 mg ev/8 ore per 2-10 giorni
– ranitidina (Ranidil f 50 mg): 50 mg in 10 mi di soluzione fisiologica /8 ore
• Trattamento chirurgico: svuotamento della raccolta ematica e legatura dell’arteria sanguinante.

In presenza di stato confusionale senza eccitamento:
• piracetam (Nootropil f 3 g): 12-15 g/die ev.

In presenza di eccitamento:
• clorpromazina (Largactil t 50 mg): 50 mg im.

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