Tetano

Tetano

La malattia tetanica è una malattia infettiva acuta sostenuta dal Clostridium tetani (bacillo Gram-positivo, anaerobio, sporigeno) caratterizzata da ipertonia muscolare localizzata o generalizzata con
esacerbazioni parossistiche (spasmi o accessi tetanici). L’azione patogena del Clostridium tetani si esplica attraverso la produzione di una potente esotossina neurotropa (tetanospasmina) che si fissa ai
gangliosidi determinando la soppressione dell’inibizione sinaptica. Il Clostridium tetani e le sue spore penetrano nell’organismo attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose contaminate
da detriti o materiale terroso.
Le spore del bacillo sono ubiquitarie e possono sopravvivere per anni anche in condizioni sfavorevoli in quanto sono particolarmente resistenti agli agenti fisici (essiccamento, ebollizione) e chi-
mici (fenolo, formalina, etanolo); sono sensibili al glutaraldeide e all’ossido di etilene.
Periodo di incubazione: da alcuni giorni ad alcuni mesi (in media 4-14 giorni); la durata è condizionata dal tipo, dall’estensione e dalla localizzazione della ferita.

Quadro clinico
Il periodo di incubazione può essere caratterizzato da alcuni sintomi aspecifici (cefalea, ansia, iperestesie locali).
Il quadro clinico della malattia nella fase di stato è caratterizzato da:
• ipertermia elevata (39°-40°C)
• iperreflessia
• trisma (difficoltà ad aprire la bocca)
• rigidità del collo e della nuca
• contrazione della diuresi
• spasmo di tutti i muscoli della faccia (risus sardonicus) e, successivamente, di tutti gli altri muscoli del corpo con decorso discendente. Gli accessi tetanici parossistici possono manifestarsi spontaneamente o, come più spesso accade, dopo stimoli di lieve entità (rumori, stimoli luminosi, stimoli meccanici)
• tachiaritmie che possono essere responsabili di arresto cardiaco
• ipertensione arteriosa secondaria a ipertonia del simpatico.
Lo spasmo dei muscoli respiratori comporterà la morte del paziente per asfissia.

La severità del quadro clinico è, in genere, inversamente proporzionale alla durata del periodo di incubazione. Accanto a una forma generalizzata di tetano (molto più frequente) si ricorda una forma localizzata (tetano localizzato) in cui la contrattura interessa solo i muscoli situati in prossimità della sede di inoculazione delle spore. Il tetano localizzato, talvolta, può rappresentare la fase iniziale del tetano generalizzato.

Diagnostica di laboratorio
Le principali indagini di laboratorio che si possono eseguire sono:
• esame colturale dei frustoli di tessuto della ferita
• prova biologica: il materiale ottenuto dalla ferita infetta viene iniettato, sospeso in soluzione fisiologica, in una cavia; in caso di risposta positiva compariranno nell’animale, dopo 3-4 giorni,
contratture dapprima localizzate (in corrispondenza del punto di inoculazione) e successivamente generalizzate.

Diagnosi
La diagnosi del tetano è soprattutto clinica. La ricerca della tetanospasmina, infatti, non fornisce risultati attendibili in quanto la tossina è attiva anche in quantità minime (la dose letale per l’uomo è valutata in meno di 2,5 ng/kg), spesso non dosabili.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve essere posta con numerose affezioni che possono indurre un quadro di contrattura muscolare:
• meningite (presenza di vomito, anisocoria, obnubilamento del sensorio)
• avvelenamento da stricnina (mancano la febbre e il trisma e il periodo intercritico è caratterizzato da atonia della muscolatura)
• rabbia (presenza di idrofobia, aerofobia e rilasciamento muscolare dopo gli spasmi clonici)
• tetania ipocalcemica.

Protocollo terapeutico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria), ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Immunizzazione passiva:
– immunoglobuline umane antitetaniche (Immunotetan fi 250 U.I.): 500 U.I. im/4 ore
• Terapia antibiotica:
metronidazolo (Deflamon fi 500 mg): 500 mg ev/6 ore; in alternativa
– imipcnem + cilastatina (Tenacid fi 500 mg): 500 mg ev/6-8 ore.
Evitare la somministrazione di penicillina, se pur attiva nei confronti del Clostridium, in quanto per la sua azione GABA-antagonista può accentuare l’azione della tossina tetanica.
Il trattamento degli accessi parossistici prevede la somministrazione di benzodiazepine che per la loro azione GABA-ergica antagonizzano l’azione della tossina tetanica:
• diazepam (Valium f 10 mg): 0,5-15 mg/kg ev; in alternativa
• lorazepam (Tavor f 4 mg): 0,1-2 mg/h in infusione continua.
In presenza di crisi asfittiche molto severe si ricorre alla curarizzazione del paziente con d-tubocurarina (40-60 mg/die in infusione continua) per consentire la respirazione assistita utilizzando una ventilazione a pressione positiva teleespiratoria (PEEP).

Profilassi
• Detergere la ferita con acqua ossigenata
• Toilette chirurgica della ferita.
Il soggetto non vaccinato che abbia riportato una ferita “a basso rischio” (ferita da taglio o punta, superficiale, non contaminata) non deve eseguire alcun trattamento profilattico. Sarebbe opportuno iniziare il ciclo vaccinale con:
• anatossina tetanica purificata (Imovax tetano f): 1 f im; la dose andrà ripetuta dopo 6-8 settimane dalla prima somministrazione e dopo 6-12 mesi dalla seconda; e opportuno praticare una dose di richiamo dopo 4-5 anni e le successive dopo 5-10 anni.
Il soggetto regolarmente vaccinato (vaccinazione primaria e I dose di richiamo) che abbia riportato una ferita “ad alto rischio” (ferita profonda contaminata con terriccio o sporcizia, morsicature di animali, ustioni estese, lesioni da congelamento, ulcere trofiche, ecc.):
• se si è ferito entro il 5° anno dall’ultima iniezione non deve praticare il richiamo né la somministrazione di immunoglobuline

• se si è ferito tra il 6° e il 10° anno dopo l’ultima somministrazione deve praticare una dose di richiamo
• se si è ferito dopo 10 anni dall’ultima somministrazione deve praticare le immunoglobuline umane antitetaniche (Immunotetan fl 250 U.I.) e una dose di richiamo. Le due iniezioni andranno eseguite in sedi muscolari diverse e con diversa siringa.

Il soggetto che si ferisce prima di completare il ciclo di 4 inoculazioni deve praticare le immuoglobuline umane per poi completare il ciclo vaccinale secondo lo schema (II dose a distanza di 6-8 settimane dalla prima; III dose dopo 6-12 mesi dalla seconda dose; I dose di richiamo dopo 4-5 anni e le successive dopo 5-10 anni).
Il soggetto non vaccinato che abbia riportato una ferita “ad alto rischio” (ferita profonda contaminata con terriccio o sporcizia, morsicature di animali, ustioni estese, lesioni da congelamento, ulcere trofiche, ecc.) deve praticare:
• immunoglobuline umane antitetaniche (Immunotetan fl 250 ILI.):
– bambini: 7 U.I./kg im, fino ad un massimo di 250 U.I.
– adulti: 250 U.I. im (500 U.I. im se l’intervento profilattico viene iniziato oltre le 24 ore dal trauma).
In associazione con Pimmunopofilassi antitetanica iniziare il ciclo vaccinale con:
• anatossina tetanica purificata (Imovax tetano f): 1 f im; la dose andrà ripetuta dopo 6-8 settimane dalla prima somministrazione e dopo 6-12 mesi dalla seconda; è opportuno praticare una dose di richiamo dopo 4-5 anni e le successive dopo 5-10 anni.
In associazione con l’anatossina tetanica:
• penicillina G benzatina (Wycillina A.P. fi):
– bambini: 600.000 U.I. im
– adulti: 1.200.000 U.I. im
In alternativa alla penicillina:
• eritromicina (Eritrocina cpr 500 mg): 500 mg/6 ore.

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