Shock

Shock

Lo shock c una condizione di insufficienza circolatoria acuta, di origine centrale o periferica, a diversa eziologia, caratterizzata da ipoperfusione tissutale che comporta riduzione, a livello cellulare, dell’apporto di ossigeno e di sostanze nutritizie (responsabile della sindrome da insufficienza multiorgano) e accumulo di metaboliti acidi (che conduce xWacidosi metabolica).

Fisiopatologia
Le manifestazioni dello shock sono espressione, per Io più, di una gettata cardiaca ridotta; lo scompenso di circolo si può anche realizzare in presenza di una gettata cardiaca normale o addirittura aumentata, allorché le richieste metaboliche siano aumentate, condizione, questa, che si realizza nelle fasi iniziali dello shock settico.
Quando il rilascio di ossigeno è inadeguato a soddisfare le richieste metaboliche si attiva una serie di meccanismi di compenso (vasocostrizione, tachicardia, oliguria, ecc.) volti a garantire la perfusione dei tessuti; è ormai accertato che dall’attivazione di questi meccanismi deriva il quadro clinico dello shock, almeno in fase iniziale.

Considerando la sua natura evolutiva lo shock viene definito “compensato” quando la funzione degli organi e mantenuta; quando invece i meccanismi di compenso non sono più sufficienti, o addirittura la loro messa in atto peggiora la perfusione dei tessuti, si parla di shock “scompensato”; in questa fase i segni di insufficienza d’organo diventano clinicamente evidenti in particolare a carico del
cervello, rene, cuore e fegato. A questo punto, indipendentemente dalle cause iniziali, grazie an-
che alla messa in circolo di prodotti cellulari tossici, si può innescare una serie di meccanismi patologici (depressione della contrattilità miocardica, alterazioni del tono e della permeabilità vascolare, aumento dell’adesività piastrinica, coagulazione intravascolare, ecc.) che facilmente portano a danni tissutali irreversibili (shock terminale o irreversibile) e quindi alla morte.

Classificazione dello shock
Dal punto di vista eziopatogenetico lo shock viene classificato in:
• cardiogeno, secondario a un deficit della portata cardiaca che comporta l’incapacità del cuore, in presenza di una volcmia adeguata, di produrre un flusso di sangue adeguato alle necessità metaboliche dell’organismo. Le cause principali sono:
– deficit della pompa cardiaca (IMA, cardiomiopatia dilatati va, miocardite, aritmie severe, depressione della funzione ventricolare sinistra con bassa portata)
– sovraccarico di volume con aumento del precarico, per ostruzione all’efflusso di sangue (insufficienza aortica acuta, insufficienza mitralica, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva)
– sovraccarico pressorio con aumento del postearico per ostruzione all’afflusso di sangue al cuore (embolia polmonare massiva, trombo a palla, mixoma, stenosi mitralica)
– aritmie (ipcrcinctiche o ipocinctiche)
– ostacolo meccanico al riempimento diastolico (tamponamento
cardiaco, pericardite costrittiva, pneumotorace iperteso)
• ipovolemico, secondario a un deficit improvviso della volemia con conseguente inadeguata perfusione tissutale; se la volemia non viene prontamente ripristinata si può rapidamente giungere all’insufficienza multiorganica. Le cause più frequenti di shock ipovolemico sono: emorragie digestive, emorragie post-traumatiche (lesione di un organo interno, lacerazione di un grosso vaso,
fratture ossee complicate da emorragie interne), emorragie di pertinenza ginecologica (gravidanza ectopica, placenta previa, distacco di placenta), rottura di aneurisma aortico, ustioni estese,
abuso di diuretici, drenaggio gastrico postchirurgico, occlusione intestinale, vomito, diarrea, poliuna da diabete mellito o insipido, ecc.

• distributivo, da alterata distribuzione del volume circolante per deficit della regolazione della circolazione periferica secondario a compromissione del tono vasomotorio. Nell’ambito dello shock distributivo si annoverano:
– shock neurogcno
– shock anafilattico: reazione di ipersensibilità immediata da IgE con manifestazioni sistemiche acute. I principali allergeni scatenanti sono: farmaci, mezzi di contrasto iodati, veleni di
insetti, ecc.
– shock settico: sepsi con ipotensione refrattaria all’infusione di liquidi, associata a insufficienza multiorganica; lo shock settico, a seconda della patogenesi, viene distinto in:

a) esotossinico o caldo, secondario a infezione da batteri Gram-positivi produttori di esotossine
b) endotossinico o freddo, secondario a infezione da batteri Gram-negativi produttori di endotossine.
Questa classificazione dello shock è fondamentale nell’approccio al paziente in stato di shock iniziale, perché da essa dipendono le prime fasi della terapia; risulta, però, inadeguata negli stadi tardivi (shock progressivo) quando, come già detto, i segni dell’ipovolemia, dell’alterata funzionalità cardiaca e della maldistribuzione dei fluidi potranno coesistere. Questa condizione si realizza in particolare in caso di shock settico.

Valutazione dello stato di shock
Il medico, di fronte al paziente in condizioni critiche, deve:
• riconoscere lo stato di shock
• identificare il tipo di shock e le cause responsabili
• attuare immediatamente i primi provvedimenti terapeutici.

Riconoscimento dello stato di shock
I segni clinici che orientano per lo stato di shock sono:
• ipotensione arteriosa (pressione arteriosa media < 60 mmHg per più di 60 minuti); nelle fasi iniziali (pre-shock) la pressione arteriosa può risultare nei limiti • tachicardia • tachipnea • cute delle estremità fredda e pallida (nello shock settico da esotossine la cute è calda e asciutta); nelle fasi avanzate la cute è fredda, cianotica e umida • oliguria fino all'anuria • febbre nello shock settico • polso piccolo e frequente • ansia e irrequietezza motoria (pre-shock) • confusione mentale • stato di sopore con evoluzione verso il coma. Nello shock anafilattico il quadro clinico tipico dello shock può essere preceduto da prodromi (di breve durata) che possono insorgere da pochi secondi a un'ora dall'esposizione all'allergene: • manifestazioni cutanee (eritema, prurito, orticaria progressiva) • angioedema al capo, al collo, alle vie aeree (con senso di costrizione alla gola e al torace), spasmo laringeo e bronchiale • disturbi gastro-intestinali (nausea, vomito, diarrea). Diagnostica bio-strumentale
Le principali indagini bio-strumentali da eseguire in un paziente in stato di shock sono:
• esame emocromocitometrico
• gruppo sanguigno e fattore Rh
• elettroliti sierici
• azotemia e creatininemia
• glicemia
• esame fisico-chimico e batteriologico delle urine
• dosaggio degli enzimi sierici (CPK-MB, AST, ALT, LDH, amilasi); l’incremento di questi enzimi è espressione della sofferenza multiorganica secondaria alPipoperfusione tissutale
• emogasanalisi
• dosaggio sierico di acido lattico (v.n. 5-19 mg/di pari a 0,5-2,2 mmol/1)
• test della coagulazione (conta piastrinica, PT, aPTT, fibrinogeno, FDP, D-dimero), al fine di escludere la CID
• test di gravidanza, nel sospetto di una gravidanza
• emocoltura (da eseguire in caso di febbre)
• radiografia del torace
• ECG
• ecocardiogramma mono e bidimensionale
• ecografia dell’addome e della pelvi (da eseguire in un paziente traumatizzato in cui si sospetti una emorragia interna)
• TC del torace e dell’addome, da eseguire in un paziente traumatizzato.
Nel sospetto di shock settico è imperativo anche eseguire l’emocoltura, l’urinocoltura, la coprocoltura e la coltura del liquor prelevato mediante rachicentesi.

Diagnosi differenziale
Nella tabella 11 sono elencati i principali criteri anamnestici e clinici che permettono di differenziare i diversi tipi di shock.

Parametri da valutare nel paziente in stato di shock
• Funzioni vitali (A-B-C): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree (Airway), controllo e mantenimento della ventilazione (Brcathing), controllo e mantenimento della circolazione
(Circulation)
• Stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa. La determinazione della pressione arteriosa attraverso il bracciale di Riva-Rocci è solo indicativa; negli ambienti ospedalieri è utile il controllo della pressione centrale in-
trarteriosa
• Temperatura cutanea e rettale, da determinare contemporaneamente, al fine di riconoscere tempestivamente l’eventuale centralizzazione della circolazione (arti freddi e temperatura rettale aumentata)
• Stato della cute (colore, grado di idratazione, presenza di ferite e/o ematomi)
• Frequenza respiratoria per la valutazione dello stato di shock (la polipnea, infatti, è spesso indice di aggravamento del quadro clinico)
• Tipo di respiro (respiro di Biot, di Kussmaul, di Cheyne-Stokes) per stabilire l’evoluzione neurologica e/o metabolica del quadro clinico
• Parametri ematochimici (esame emocromocitometrico, glicemia, pH arterioso, lattacidemia su sangue arterioso, uricemia, fosfatemia, basi tamponi totali e bicarbonatemia)
• Indici della coagulazione (conta piastrinica, tempo di sanguinamento, tempo di coagulazione, PT, aPTT, fibrinogeno, FDP, D-dimero)
• Parametri di funzionalità epatica (AST, ALT, 7GT, LDH, bilirubinemia totale e frazionata, QPE)
• Parametri di funzionalità renale (peso specifico delle urine, osmolarità urinaria, creatininemia, azotemia, elettroliti sierici, osmolarità plasmatica)
• Emogasanalisi arteriosa per la valutazione degli scambi gassosi a livello alveolare: una riduzione della PaO, e della SAO, e un aumento della PaCO, indicano modificazioni della ventilazione alveolare e della diffusione alveolo-capillare
• Diuresi oraria, al fine di valutare la circolazione periferica e la funzionalità renale; valori inferiori a 25 ml/h sono indice di grave ipoperfusione renale
• ECG
• Pressione venosa centrale, al fine di valutare Pefficenza del ritorno venoso; la misurazione della pressione venosa centrale risulta utile per il controllo dell’apporto di liquidi, mentre non rappre-
senta un’indicazione attendibile per la valutazione della funzione del ventricolo sinistro
• Pressione arteriosa capillare (da misurare in ambienti specializzati)
• Indice cardiaco (portata cardiaca espressa in litri/minuto per m2 di superficie corporea).

Provvedimenti terapeutici preliminari
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Adagiare il soggetto su una superficie rigida:
– se il paziente è cosciente porlo in decubito supino con gli arti inferiori sollevati, a circa 30 cm di altezza, per favorire il ritorno venoso al cuore (posizione antishock); questa posizione non
e indicata in caso di difficoltà respiratorie, traumi del torace c/o del rachide o di fratture del bacino o degli ani inferiori
– se il paziente è incosciente oppure sta vomitando porlo in decubito laterale di sicurezza con la testa inclinata indietro e il viso rivolto verso il basso, al fine di impedire l’ostruzione delle vie aeree per caduta della base della lingua; evitare questa posizione nel sospetto di un trauma del rachide
• Ispezionare il cavo orale con un dito al fine di eliminare materiale solido o liquido che potrebbe ostruire le vie aeree
• Mantenere pervie le vie aeree, metodica da attuare nei pazienti incoscienti, disostruendo le vie aeree (al fine di rimuovere eventuale materiale presente nella bocca e/o nelle prime vie aeree) e iperdi-tendendo la testa (al fine di impedire la caduta della base della lingua) ricorrendo alla head tilt-chin lift (manovra “testa in basso-mento in alto”); evitare di iperestendere la testa in presenza di un politraumatizzato.
In caso di insuccesso, oppure nei traumatizzati cranici e/o spinali, ricorrere alla sublussazione della mandibola
• Applicare la cannula oro-faringea (cannula di Guedel) al fine di impedire la caduta all’indictro della lingua
• Praticare, se necessario, la rianimazione cardiopolmonare (vedi)
• Somministrare ossigeno (3-4 I/min) con maschera di Venturi al 24-28%. L’ossigenoterapia è sempre consigliabile ma è d’obbligo se la
PaO2 scende al di sotto di 60 mmHg o la Sa02 è inferiore a 90%
• Reperire una o due lince di accesso venoso, attraverso l’incannulamento di una vena antecubitale oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci
• Posizionare un catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi oraria, al fine di valutare la circolazione periferica e la funzionalità renale; valori inferiori a 25 ml/ora rappresentano un indice di grave ipoperfusione renale. Il cateterismo uretrale è controindicato nel sospetto di un trauma uretrale
• Coprire il paziente con una coperta per prevenire perdite di calore
• Posizionare un sondino naso-gastrico nel sospetto di una emorragia digestiva alta
• Arrestare una eventuale emorragia esterna mediante compressione manuale
• Immobilizzare eventuali fratture
• Prelevare un campione di sangue per gli esami ematochimici di routine
• Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la frequenza e il tipo di respiro, la temperatura cutanea e il pH arterioso

• Somministrare liquidi. Le soluzioni utilizzate sono i cristalloidi isotonici, i colloidi e il sangue.
I cristalloidi isotonici (soluzione fisiologica o soluzione di Ringer lattato) sono soluzioni contenenti elettroliti; proprio perché isotonici con i liquidi corporei tendono a distribuirsi anche negli spazi interstiziali (extracellulari) cosicché in poco tempo solo il 25% dei liquidi somministrati rimarrà in circolo. Il vantaggio che deriva dal loro impiego e dato dalla pronta disponibilità e dal basso costo. In virtù della loro pronta disponibilità i cristalloidi sono le soluzioni pressoché sempre utilizzate nella fase iniziale; successivamente, valutando anche la natura dei liquidi persi, si potrà ricorrere ai sostituti del plasma (colloidi) e/o al sangue. I cristalloidi vengono infusi alla dose di 1-2 litri. I colloidi (iso-osmolari con il plasma), in virtù del loro potere osmotico, tendono a rimanere più a lungo negli spazi intravascolari cosicché, a parità di volumi somministrati, essi determinano una riespansione della volemia più efficace rispetto a quanto si realizza con i cristalloidi. Sono però molto più costosi, richiedono tempi più lunghi di preparazione e possono determinare reazioni di sensibilizzazione. I principali colloidi impiegati sono:
– destrano 70 (Plander fi 500 mi)
– amido idrossictilico (Haes-Steril al 6% o al 10%)

– poligclina (Emagel fi 500 mi); la poligclina ha un effetto transitorio (inferiore a 30 minuti dopo l’infusione) e, per il suo contenuto in calcio, deve essere usata con prudenza nei pazienti in terapia con digitale. I sostituti del plasma, che vengono infusi alla dose di 0,5-1 litro, possono dar luogo a reazioni da ipersensibilità compresa una reazione anafilattoide. La somministrazione di liquidi è indicata in tutte le forme di shock a eccezione dello shock cardiogeno a meno che non si associ una condizione di ipovolemia. La velocità di infusione dei liquidi dipenderà dalla pressione arteriosa, dalla diuresi, dalla frequenza cardiaca e respiratoria e dalla pressione venosa centrale; nel caso in cui questa superi i 15 cm di acqua occorrerà ridurre l’infusione dei liquidi. Sospendere l’infusione dei liquidi in presenza dei segni clinici di scompenso cardiaco
• Correzione dell’acidosi metabolica.
Frequentemente un paziente in shock presenta acidosi metabolica, secondaria al metabolismo anaerobico cellulare, che generalmente migliora con il ripristino della perfusione e dell’ossigenazione tissutale. Una correzione con bicarbonato e consigliata per valori di pi 1 arterioso inferiori a 7 e di bicarbonatemia inferiori a 10 mEq/ml (l’acidosi può avere un effetto deprimente sul sistema
cardio-vascolare). La quantità di bicarbonato da somministrare, nelle situazioni d’emergenza, è pari a 1-2 mEq/kg; eventuali ulteriori dosi andranno calcolate sulla base dei risultati dell’emogasanalisi secondo la formula:
mEq di NaHCO3 da somministrare = peso in kg x 0,4 x (25-HCO3 misurato). La correzione dell’acidosi dovrà realizzarsi gradualmente e non dovrà mai essere completa. Della quantità calcolata ne verrà somministrata solo la metà in 2-4 ore, monitorando l’emogasanalisi e la potassiemia (il bicarbonato può indurre ipopotassiemia in quanto favorisce l’ingresso nelle cellule di ioni K). Sospendere l’infusione quando il pH raggiunge valori di 7,1-7,2 mEq/l. La terapia con bicarbonato di sodio può deprimere la funzionalità cardiaca, può aggravare l’acidosi (favorendo la produzione di lattato) e può causare sovraccarico di liquidi, ipertensione arteriosa, ipokaliemia, ipocalcemia, ipernatriemia e ridotto rilascio di ossigeno ai tessuti per spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell’emoglobina.

Protocolli terapeutici specifici
Shock anafilattico
• Adottare i provvedimenti terapeutici preliminari.
Nel caso in cui sia stata praticata un’iniezione locale, sottocutanea o intramuscolare, oppure sia evidente la puntura di un insetto:
• applicare un laccio emostatico prossimalmente alla sede di penetrazione dell’agente anafilattogeno. Il laccio dovrà essere abbastanza stretto, al fine di ostacolare il ritorno venoso, ma non tanto da impedire l’afflusso di sangue arterioso; il laccio dovrà, pertanto, essere allentato per 1-2 minuti ogni 10-15 minuti.
In caso di puntura di api, gli unici imenotteri aculeati che lascino il pungiglione in situ:
• rimuovere il pungiglione con la punta di un temperino o con una pinzetta evitando di iniettare, attraverso un’involontaria spremitura, il contenuto del sacco velenifero.
Il trattamento farmacologico dello shock anafilattico prevede la somministrazione di:
• liquidi:
– soluzione fisiologica in associazione con poligelina (Emagel fi 500 ml). I fluidi verranno somministrati alla posologia di 20 ml/kg; i boli possono essere ripetuti
• catecolamine:
– adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 0,5 mg im (bambini 0,01 mg/kg im) ripetibili ogni 5 minuti (è opportuno somministrare l’adrenalina per via intramuscolare in quanto nello shock anafilattico l’assorbimento in sede muscolare è più rapido rispetto a quello da sedi sottocutanee); nei casi più severi somministrare per via endovenosa 1 mg seguito da 20 mi di soluzione fisiologica, ripetibile ogni 5-10 minuti fino alla risoluzione del quadro acuto oppure fino all’insorgenza di una seve-
ra tachicardia
• corticosteroidi:
– idrocortisone (Flebocortid fi 1 g): 5-10 mg/kg ev
• antistaminici:
– clorfenamina maleato (Trimeton f 10 mg): 10-20 mg ev.
Nei pazienti in trattamento con beta-bloccanti una crisi anafilattica grave richiede anche la somministrazione di:
• salbutamolo (Ventolin f 0,5 mg): 0,05-0,25 mcg/kg/minuto in 250 ml di soluzione fisiologica alla velocità di infusione di 25-125 ml/h (5-41 gtt/min), oppure
• glucagone (Glucagen f 1 mg): 1 mg im; il glucagone diminuisce i livelli intracellulari di GMP ciclico.

In presenza di broncospasmo:
• salbutamolo (Ventolin spray): 2-3 puff
• aminofillina (Aminomal f 240 mg): 6 mg/kg in 100 mi di soluzione fisiologica in 30 minuti (67 gtt/min), seguiti da 240 mg in 250 ml di soluzione fisiologica alla posologia di 0,5 mg/kg/h (10-
12 gtt/min)
• metilprednisolone (Urbason f 40 mg): 2 mg/kg ev, seguiti da 2 mg/kg ev/6 ore.
In caso di risposta inadeguata:
• salbutamolo (Ventolin f 0,5 mg): 0,5 mcg/kg in bolo, seguiti da 0,2 mcg/kg/minuto.
Si ricorrerà all’intubazione orotracheale oppure alla trachcostomia se, nonostante il trattamento farmacologico, dovesse persistere l’edema della glottide.

Profilassi
La profilassi dello shock anafilattico richiede il rispetto dei seguenti principi:
• iniettare molto lentamente i mezzi di contrasto interrompendone la somministrazione alla prima comparsa di reazioni secondarie, anche modeste
• trattenere il paziente in osservazione, per 15-20 minuti, dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, (il 90% delle manifestazioni pseudo-allergiche si realizza in questo lasso di tempo)
• lasciare l’ago in vena per alcuni minuti dopo l’iniezione, in modo da poter disporre rapidamente di un accesso venoso per un eventuale trattamento di emergenza.
Nel caso in cui un paziente “a rischio” debba essere sottoposto a esami contrastografici si potrà ricorrere al seguente schema di pretrattamento:
• prednisone (Deltacortene cpr 25 mg): 50 mg/6 ore iniziando 18 ore prima dell’esame diagnostico, in associazione con
• clorfenamina maleato (Trimeton f 10 mg): 10 mg im un’ora prima dell’indagine.

Shock cardiogeno
• Adottare i provvedimenti terapeutici preliminari
• Rimuovere o trattare la causa responsabile (infarto miocardico, aritmie, stenosi aortica, tamponamento cardiaco, mixoma atriale, embolia polmonare, dissecazione aortica, ecc.)
• Somministrare catecolamine:
– dopamina (Revivan f 200 mg): 200 mg in 250 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% alla posologia di 10-20 mcg/kg/minuto (17-34 gtt/min), monitorando la frequenza cardiaca, l’ECG e la pressione arteriosa.
Il farmaco è controindicato in caso di feocromocitoma e caratia ischemica severa.
In presenza di una pressione sistolica fra 80 e 100 mmHg è opportuno somministrare in associazione oppure in alternativa alla dopamina:
– dobutamina (Dobutrex f 250 mg): 250 mg in 250 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% alla posologia di 2,5-4 mcg/kg/minuto con incrementi di 2-3 mcg/kg/minuto ogni 10-15 minuti fino a una dose massima di 15-20 mcg/kg/minuto, monitorando la frequenza cardiaca, l’ECG e la pressione arteriosa. Il farmaco è controindicato in caso di stenosi aortica sottovalvolare o cardiopatia ischemica severa.

Nello shock cardiogeno non trova indicazione la somministrazione di liquidi a meno che non si associ una condizione di ipovolemia. I vasodilatatori sono utili in quanto, agendo sul tono arteriolare, controbilanciano la vasocostrizione periferica secondaria all’ipoperfusione, con riduzione del postearico e quindi del lavoro cardiaco; inoltre, per un’azione rilasciante svolta sulla muscolatura liscia della parete venulare, riducono il ritorno venoso al cuore, il che migliora la perfusione diastolica del miocardio nonché lo stress di parete.
I vasodilatatori più impiegati nello shock cardiogeno sono quelli a rapida azione e a breve vita media: nitroprussiato (Nipride f 50 mg) e nitroglicerina (Venitrin f 5 mg). In urgenza differita e nei casi in cui l’applicazione di questo protocollo terapeutico non offra risultati soddisfacenti si procederà, in ambiente specializzato, all’assistenza cardiocircolatoria meccanica mediante la contropulsazione intraaortica. L’uso del contropulsatore con palloncino intraortico anche se determina un migliormento della perfusione renale e quindi una ripresa della diuresi, non sem-
bra incidere sulla mortalità.

Shock ipovolemico
• Adottare i provvedimenti terapeutici preliminari
• Rimuovere o trattare la causa dello shock
• Correggere Pipovolcmia mediante l’infusione di:
– 1-2 litri di soluzione fisiologica o polisalina, in associazione con
– sostituti del plasma: destrano 70 (Plander fl 500 ml) oppure amido idrossietilico (Haes-Steril al 6% o al 10%) oppure poligelina (Emagel fi 500 mi). I sostituti del plasma, che vengono infusi alla dose di 0,5-1 litro, possono dar luogo a reazioni da ipersensibilità compresa una reazione anafilattoide. Nelle gravi emorragie è necessario trasfondere emazie concentrate o sangue in toto. La quantità di sangue da trasfondere dipenderà dal quadro clinico, dall’entità della perdita ematica e dai valori dell’ematocrito (se l’Ht è inferiore al 30% e Hb < 8 g/dl, bisognerà trasfondere circa 1/2 o 2/3 della perdita stimata) • Somministrare catecolamine: - dopamina (Revivan f 200 mg): 200 mg in 250 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% alla posologia di 10-20 mcg/kg/minuto (17-34 gtt/min), monitorando la frequenza cardiaca, l'ECG e la pressione arteriosa. Il farmaco è controindicato in caso di feocromocitoma e cardiopatia ischemica severa. In presenza di una pressione sistolica fra 80 e 100 mmHg è opportuno somministrare in associazione oppure in alternativa alla dopamina: - dobutamina (Dobutrex f 250 mg): 250 mg in 250 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% alla posologia di 2,5-4 mcg/kg/minuto con incrementi di 2-3 mcg/kg/minuto ogni 10-15 minuti fino a una dose massima di 15-20 mcg/kg/minuto monitorando la frequenza cardiaca, l'ECG e la pressione arteriosa. II farmaco è controindicato in caso di stenosi aortica sottovalvolare o cardiopatia ischemica severa Somministrare corticosteroidi: - idrocortisone (Flebocortid fi 1 g): 1-2 g ev. L'impiego del cortisone, nello shock ipovolemico, è sub iudice, tranne nel caso in cui si vada configurando la condizione di insufficienza corticosurrenalica. Shock settico
• Adottare i provvedimenti terapeutici preliminari
• Trattare, con procedura medica o chirurgica, il focolaio primario di infezione
• Somministrare liquidi, al fine di correggere Pipovolemia:
– soluzione fisiologica o polisalina, in associazione con
– sostituti del plasma: destrano 70 (Plander fi 500 mi) oppure amido idrossietilico (Haes-SteriI al 6% o al 10%) oppure poligclina (Emagel fi 500 mi).
A causa della vasodilatazione e dell’aumentata permeabilità capillare i pazienti in stato di shock settico richiedono volumi di liquidi molto elevati che possono superare i 40 ml/kg nella prima ora e i 100-200 ml/kg nelle ore successive. In situazioni d’urgenza è preferibile utilizzare, inizialmente, i cristalloidi isotonici e, successivamente, i colloidi che più efficacemente sostengono l’espansione del circolo. Tra i colloidi merita menzione il plasma, meglio se fresco e ricco di fattori della coagulazione, utile non solo per espandere il circolo ma anche per trattare eventuali disturbi coagulativi concomitanti (CID, insufficienza epatica, ecc.).
La velocità di infusione dei liquidi dipenderà dalla pressione arteriosa, dalla diuresi, dalla frequenza cardiaca e respiratoria e dalla pressione venosa centrale; nel caso in cui questa superi i 15 cm di acqua occorrerà ridurre la infusione dei liquidi. Sospendere l’infusione dei liquidi in presenza dei segni clinici di scompenso cardiaco
• Terapia antibiotica.
In attesa dei risultati delle indagini colturali (emocoltura, urino-coltura, coprocoltura, esame colturale dell’espettorato e di altri liquidi biologici ritenuti infetti) è opportuno somministrare antibiotici ad ampio spettro di azione secondo il seguente schema:
– ceftriaxone (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/12-24 ore, in associazione con
– gentamicina (Gentalyn f 80 mg): 2,5 mg/kg/12 ore. Il farmaco viene somministrato ev diluito in 100-200 mi di soluzione fisiologica.
Nel caso si sospetti un’infezione da germi anaerobi:
– imipenem + cilastatina (Tienam fi 500 mg): 0,5-1 g ev/8 ore
• Somministrare catecolamine:
– dopamina (Revivan f 200 mg): 200 mg in 250 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% alla posologia di 10-20 mcg/kg/minuto (17-34 gtt/min), monitorando la frequenza cardiaca, l’ECG e la pressione arteriosa.

Il farmaco è controindicato in caso di feocromocitoma e cardiopatia ischemica severa.
In presenza di una pressione sistolica fra 80 e 100 mmHg è opportuno somministrare in associazione oppure in alternativa alla dopamina:
– dobutamina (Dobutrex f 250 mg): 250 mg in 250 mi di soluzione fisiologica o di glucosata al 5% alla posologia di 2,5-4 mcg/kg/minuto con incrementi di 2-3 mcg/kg/minuto ogni 10-15 minuti fino a una dose massima di 15-20 mcg/kg/minuto, monitorando la frequenza cardiaca, PECG e la pressione
arteriosa.
Il farmaco è controindicato in caso di stenosi aortica sottovalvolare o cardiopatia ischemica severa.
• Somministrare corticosteroidi:
– idrocortisone (Flebocortid fi 1 g): 1-2 g ev.
L’impiego del cortisone, nello shock settico, è sub iudice, tranne nel caso in cui si vada configurando la condizione di insufficienza corticosurrenalica.
L’uso degli antagonisti di stupefacenti (naloxone, Narcan f 0.4 mg), al fine di inibire a livello recettoriale l’azione delle beta-endorfine, non trova attualmente alcuna indicazione.

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