Sepsi

Sepsi

La sepsi è l’infezione sistemica sostenuta dalla persistente presenza, in circolo, di microrganismi o di loro prodotti. La sepsi viene anche definita come “la risposta sistemica dell’organismo a un’infezione associata alla S/RS (risposta infiammatoria dell’organismo a un insulto esterno)”.
La sepsi è responsabile di un quadro clinico a decorso talvolta fulminante con possibile evoluzione verso lo shock settico e la sindrome da insufficienza multiorgano (MOFS). La gravità del quadro clinico e la rapidità del decorso dipendono dalle caratteristiche del focolaio sepsigeno, dalla natura dell’agente patogeno, dall’entità della tossiemia e dalle sedi di infezione (polmone, addome, pelvi e apparato urinario).
La sindrome da insufficienza multiorgano (MOFS) è una sindrome caratterizzata da insufficienza progressiva e irreversibile di due o più organi o sistemi d’organo; il meccanismo patogenetico è ricon-
ducibile sia all’ipoperfusionc sistemica, con produzione di metaboliti reattivi dell’ossigeno, sia alla liberazione, da parte dei tessuti danneggiati, di mediatori chimici (infiammatori e vasoattivi).

Eziologia
Sebbene tutti i batteri, così come alcuni miceti e rickettsie, potrebbero causare la sepsi, gli agenti eziologici più frequentemente responsabili sono lo stafilococco, i batteri Gram-negativi aerobi (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, ecc.), gli anaerobi (Clostridium, Peptococcus, Bacteroides, Fusobacter) e la Candida albicans.
Il primum movens della sepsi è rappresentato dall’esistenza di uno o più focolai infettivi dai quali i microorganismi pervengono in circolo localizzandosi in un qualsiasi organo o apparato ed espletan-
do un’azione necrotico-degenerativa.

1 principali focolai sepsigeni sono:
• infezione endoarteritica (fistola artero-venosa, sutura infetta)
• endocardite
• linfangite settica, secondaria a infezione regionale (vie urinarie, utero, parametrio, tonsille, denti, intestino, apparato respiratorio, cute)
• processo tromboflebitico, da cui si staccano emboli settici.
In circa il 20-30% dei casi, anche dopo ricerca accurata, il sito primario dell’infezione non viene identificato. Sono particolarmente sensibili a questa “batteriemia spontanea”, esitante nella sepsi, i pazienti con granulocitopenia; in questi pazienti, infatti, i batteri Gram-negativi possono provenire da loci sepsigeni a sede intestinale di difficile localizzazione.

Anamnesi
L’indagine anamnestica deve essere orientata alla ricerca di:
• pregresse manovre diagnostico-terapeutiche (EGDS, ERCP, cistoscopla, cateteri endovenosi)
• interventi chirurgici recenti (estrazione dentaria, manipolazione di ferite)
• terapia endovenosa o alimentazione parcnterale
• presenza di protesi valvolari o cateteri urinari o IUD
• tentativi di aborto
• alcolismo
• trapianti di organo
• pregresse infezioni (polmonite, endocardite, pielonefritc, artrite, colangite, ascessi, salpingite, aborto settico, infezione post-partum, foruncoli, ferite infette, ecc.)
• tossicodipendenza (la somministrazione di droghe per via endovenosa e responsabile di infezioni sostenute, soprattutto, da stafilococchi; nei tossicodipendenti e frequente l’endocardite del cuore destro)

• malattie inconsuete che possono manifestarsi con un quadro settico (malaria, febbre maculosa delle montagne rocciose, ecc.)
• malattie predisponenti che possono esporre il paziente a complicanze settiche: neoplasie, valvulopatie (possono favorire l’insorgenza di una endocardite infettiva), malattie intestinali infiammatorie e non (possono predisporre all’insorgenza di sepsi a partenza endoaddominale), infezione da HIV, splencctomia (frequente, negli splenectomizzati, le infezioni sostenute da S. pneumoniae, H. influenzae e Neisseria meningitidis), emopatie (leucemia, neutropenia), diabete mellito
• terapie (steroidea, antiblastica, radiante, immunodepressiva) che possono indurre immunodepressione.

Quadro clinico
La sepsi si manifesta clinicamente con:
• febbre di tipo continuo o intermittente con alternanza di periodi di apiressia a cui seguono periodi di iperpircssia durante i quali la febbre sale con brividi scuotenti e cala con abbondante sudorazione. Nei pazienti uremici o in trattamento con corticosteroid la febbre può mancare
• cefalea
• nausea e vomito
• artromialgie
• compromissione dello stato generale
• segni clinici espressione del processo infettivo primario (polmonite, piclonefrite, colangite, endocardite, infezioni pelviche o genito-urinarie, ascessi, ecc.)
• tachipnea o dispnea
• tachicardia
• ipotensione arteriosa (preludio allo shock settico)
• oliguria da ipoperfusione renale
• subittero o ittero (espressione di interessamento epatico)
• manifestazioni cutanee (porpora, pustole e/o lesioni necrotiche).
Nella sepsi da Neisseria meningitidis o Haemopbilus influenzae o Rickettsie è frequente la comparsa di petecchie o porpora; nella sepsi da Pseudomonas aeruginosa è frequente l’insorgenza dell’ectima gangrenoso (lesione gangrenosa, circondata da un alone eritematoso, localizzata soprattutto alle estremità); nella sepsi da Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes è frequente la comparsa di eritroderma generalizzato
• confusione mentale e disorientamento (encefalopatia tossica).

E opportuno che il paziente venga sottoposto all’esplorazione rettale: un ascesso rettale può costituire il focolaio primario di infezione in leucopenici o in pazienti con malattie infiammatorie dell’intestino.

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine:
– leucocitosi elevata (rara la neutropenia)
– piastrinopenia
– aumento della VES
– ipercreatininemia
– iperazotemia
• Emocoltura (è opportuno eseguire tre emocolture a distanza di 10-15 minuti con prelievi eseguiti da vene diverse)
• Esame fisico-chimico delle urine con urinocoltura
• Esame colturale del liquor (da eseguire in presenza dei segni di irritazione meningea)
• Coprocoltura (da eseguire in caso di diarrea)
• Radiografia del torace
• Radiografia diretta dell’addome
• ECG
• Ecocardiogramma
• Ecografia dell’addome e della pelvi
• TC total body.

Complicanze
• Insufficienza renale acuta
• Insufficienza cardiaca
• Insufficienza respiratoria
• Sindrome di Waterhouse-Friederichsen: sindrome secondaria a improvvisa distruzione delle ghiandole surrenali che diventano sede di emorragie (apoplessia corticosurrenalica)
• MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome): sindrome che comprende, oltre al quadro clinico della sepsi, i sintomi e i segni dell’ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome), della depressione miocardica, della CID e dell’insufficienza epatica e/o renale
• Shock settico: sepsi con ipotensione refrattaria all’infusione di liquidi, associata a insufficienza multiorganica; la shock settico, a seconda della patogenesi, viene distinto in:
– esotossinico o caldo, secondario a infezione da batteri Grampositivi (batteri produttori di esotossine)
– endotossinico o freddo, secondario a infezione da batteri Gram-negativi (batteri produttori di cndotossine)
• Coagulazione intravascolare disseminata (complicanza frequente in corso di sepsi da batteri Gram-negativi)
• ARDS (complicanza frequente in corso di sepsi da batteri Gram-negativi).

Diagnosi differenziale
La sepsi deve essere differenziata dalla batteriemia: condizione, che decorre spesso in modo asintomatico, secondaria alla presenza, transitoria, nel torrente circolatorio di batteri; i microrganismi, provenienti da un focolaio settico, vengono prontamente neutralizzati ed eliminati dal sistema immunitario del soggetto. La batteriemia è spesso documentabile solo attraverso l’emocoltura.

Protocollo terapeutico
• Ospedalizzare il paziente
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinci, risposta verbale c/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Rimozione di cateteri endovenosi o endoarteriosi o urinari
• Drenaggio chirurgico di ascessi
• Revisione della cavità uterina in caso di sepsi conseguente ad aborto o parto
• Sbrigliamento chirurgico delle ulcere da decubito
• Infusione di soluzione fisiologica, al fine di correggere gli equilibri idro-elettrolitici, monitorando la diuresi, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la pressione venosa centrale, la ionemia, la Pa02, la PaC02 e il pH arterioso
• Terapia antibiotica. Eseguiti i prelievi per gli esami batteriologici, integrati dall’antibiogramma, e opportuno iniziare il trattamento antibiotico somministrando:
– gentamicina (Gcntalyn f 80 mg): 2 mg/kg seguiti da 1,7 mg/kg/8 ore. Il farmaco viene somministrato ev diluito in 100-200 mi di soluzione fisiologica, in associazione con
– ceftriaxone (Roccfin fi 2 g): 2 g ev/12-24 ore, oppure
– imipcnem + cilastatina (Tenacid fi 500 mg): 500 mg ev/6-8 ore, oppure
– ticarcillina + acido clavulanico (Clavucar fi 3,2 g): 3,2 g ev/6-8 ore, oppure
– ampicillina + sulbactam (Unasyn f): 1,5-3 g/6-8 ore ev nel caso si sospetti che l’infezione origini dalle vie biliari.

Se si sospetta un’infezione da Candida albicans somministrare:
• amfotericina B (Fungizone fi 50 mg/15 mi): 0,8-1 mg/kg/die diluiti in una soluzione di destrosio al 5%, oppure
• fluconazolo (Diflucan fi 100 mg/50 mi): 800 mg/die ev. Sub iudice è il trattamento con anticorpi monoclonali anti-endotossine o anticorpi monoclonali anti-TNF alfa.

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