Rianimazione cardiopolmonare

Rianimazione cardiopolmonare

La rianimazione cardiopolmonare (RCP) si basa su una serie di interventi finalizzati al ripristino tempestivo della funzione respiratoria e cardiocircolatoria, al fine di mantenere l’integrità funzionale di vari organi e apparati, in particolare cuore e cervello. La rapidità con cui si assicurano questi interventi è il principale presupposto perché ciò possa avvenire. Alcune procedure di intervento per la rianimazione cardiopolmonare, quali il supporto di base delle funzioni vitali (BLS, Basic Life Support) e PACLS (Advanced Cardiac Life Support), sono state codificate in linee guida dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Surgeons (ACS).
I cardini della RCP sono rappresentati dalle manovre di ventilazione assistita e dal massaggio cardiaco esterno (MCE), cui vanno associati eventuali interventi farmacologici finalizzati al mantenimento di adeguate condizioni metaboliche.
La rianimazione cardiopolmonare non dovrà essere praticata nel caso in cui l’evento:
• sia insorto sicuramente da oltre un’ora
• rappresenti la fase terminale di una malattia incurabile.

Il trattamento dell’emergenza cardiorespiratoria prevede due fasi:
• il BLS (Basic Life Support), quale sostegno di base alla funzione cardiorespiratoria
• l’ACLS (Advanced Cardiac Life Support), quale supporto cardiologico avanzato; si tratta, cioè, di un trattamento definitivo, che viene attuato in ambiente ospedaliero, il cui scopo è di ripristinare una spontanea funzione cardiorespiratoria, in caso di arresto, oppure di evitare l’evoluzione in arresto di gravi patologie (aritmie, shock, IMA, edema polmonare acuto, embolia polmonare, disturbi elettrolitici, disturbi dell’equilibrio acido-base, ecc.).
Il BLS costituisce il primo approccio all’arresto cardiorespiratorio che può essere effettuato anche da personale addestrato non medico e prevede il ricorso alla ventilazione assistita, al massaggio cardiaco esterno e alla defibrillazione precoce. Esso si basa su un algoritmo di controlli e interventi che il soccorritore deve effettuare in sequenza al fine di sostenere la funzione respiratoria (nel soggetto in arresto respiratorio) evitando così l’evoluzione verso l’arresto cardiaco oppure di sostenere la funzione respiratoria e circolatoria nel soggetto in arresto completo (figura 1).
Di fronte a una persona in apparente stato di incoscienza, l’operazione da compiere è chiamarlo ad alta voce, scuotendolo leggermente e avendo cura di non imprimere eccessive sollecitazioni al ra-
chide potenzialmente traumatizzato, specie quello cervicale. Se la vittima non risponde e non è risvegliabile e, a maggior ragione, se, dopo una valutazione primaria, risulta in “stato di morte apparente” (incosciente con assenza di respiro e polso), diviene fondamentale attivare subito i soccorsi (Centrale Operativa, 118), per garantire il trasporto a un Ospedale in grado di effettuare un ACLS.
Nell’attesa, dopo aver posto la vittima su un piano rigido o a terra, allineando l’asse capo-tronco-arti, si provvede ad effettuare il BLS secondo lo schema ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Defibrillazione).

AIRWAY
Per airway intende il controllo e il mantenimento della pervietà delle vie aeree- La pervietà delle vie aeree si ottiene disostruendo le vie aeree (rimuovendo eventuale vomito, dentiere o altro materiale presente nella bocca o nelle prime vie aeree) e iperdistendendo la testa ricorrendo alla headtilt-cbin lift (manovra “testa in basso-mento in alto”) al fine di impedire la caduta della base della lingua (condizione frequente nel paziente incosciente).
Una volta ottenuta la pervietà delle vie aeree, al fine di conservarla è indicato l’impiego di cannule orofaringee, tipo Guedel o Magill.
La disostruzione delle vie aeree, in un paziente incosciente, può es- sere ottenuta attraverso uno dei seguenti metodi:
a) apertura forzata della bocca (introdurre l’indice nell’angolo della bocca, tra la guancia e i denti, e successivamente, facendo leva con la punta del dito dietro l’ultimo molare, tirare verso il basso la mandibola) e successiva introduzione nel cavo orale di uno o due dita piegate a uncino (coperte con un guanto o con una garza) al fine di rimuovere eventuali protesi, cibo o altro materiale solido o liquido presente (figure 2 e 3). Le dita andranno introdotte lateralmente e non centralmente al fine di evitare l’incuneamento del corpo estraneo nel rctrofaringc. Eventualmente la testa andrà girata da un lato (in caso di paziente traumatizzato cranico e/o spinale ruotare in blocco l’infortunato mantenendo il capo, il collo e il torace in asse)
b) compressione dell’addome (figure 4 e 5). Il soccorritore dopo essersi posto a cavalcioni del paziente che è in decubito supino:
• appoggia la palma di una mano sull’addome lungo la linea mediana leggermente al di sopra dell’ombelico

• sovrappone l’altra mano sul dorso della precedente
• esercita una brusca pressione verso il diaframma; è opportuno praticare, in rapida successione, dai 6 ai 10 colpi. La compressione del torace deve essere realizzata lentamente ma in modo vigoroso.

La iperdistensione della testa si realizza eseguendo le seguenti manovre:
• porre il paziente in decubito supino
• inginocchiarsi al suo fianco
• sollevare il mento dell’infortunato con le dita di una mano
• porre l’altra mano sulla fronte ed esercitare una lieve spinta verso il basso (figura 6)
• porre un rotolo (panno, giacca, lenzuolo, rivista arrotolata) sotto il collo in modo che la testa rimanga estesa all’indictro.
Evitare di iperestendere la testa in caso di politraumatizzato.

In caso di insuccesso, oppure nei traumatizzati cranici e/o spinali, ricorrere alla sublussazione della mandibola.

Qualora la pervietà delle vie aeree non possa essere ristabilita andrà immediatamente considerata l’opportunità di ricorrere alla tracheotomia o all’intubazione orotracheale.
Le indicazioni all’intubazione orotracheale sono:
• impossibilità di mantenere una adeguata ventilazione
• ostruzione della via acrea (tumori, corpi estranei, ematomi, infiammazione o edema della mucosa laringotracheale secondaria a infezione o inalazione di gas bollenti o sostanze chimiche)
• impossibilità a rimuovere le secrezioni
• anestesia
• somministrazione di farmaci nel caso sia impossibile reperire un adeguato accesso vascolare
• mancata protezione delle vie aeree per riduzione dei riflessi protettivi laringei (perdita di coscienza, tumore cerebrale, accidenti cerebrovascolari, epilessia, overdose di sostanze stupefacenti).

BREATHING
Per breathing si intende il controllo e il mantenimento della funzione respiratoria.
Le principali cause di arresto respiratorio sono:
• annegamento
• strangolamento
• lesione del centro respiratorio (trauma cranico, shock elettrico, ictus)
• depressione del centro respiratorio (overdose di farmaci o di stupefacenti, inalazione di gas tossici, ossigenoterapia in soggetto con insufficienza respiratoria ostruttiva cronica)
• traumi toracici e/o diaframmatici
• ostruzione delle vie aeree (aspirazione di corpo estraneo, caduta della base della lingua, edema del laringe, trauma delle vie aeree)
• paralisi neuromuscolare (traumi cervicali, tetano)
• ARDS
• IMA
• arresto cardiaco
• insufficienza respiratoria prolungata.

I segni che depongono per l’arresto respiratorio sono:
• perdita di coscienza
• immobilità, parziale o totale, del torace (può accadere che il torace e l’addome si muovano ma non vi sia flusso di aria in quanto le vie aeree sono ostruite)
• mancata fuoriuscita di aria dal naso o dalla bocca
• cianosi della pelle e delle mucose visibili.

L’arresto respiratorio non opportunamente trattato può portare all’arresto cardiaco nel giro di alcuni minuti.

Il controllo della funzione respiratoria si attua:
• guardando le escursioni respiratorie del torace
• ascoltando il rumore dell’aria che esce dalla bocca
• sentendo l’aria sulla propria guancia.

Se il soggetto non respira autonomamente (la presenza di “respiro agonico” o “gasping” equivale ad assenza di respiro), bisogna eseguire due insufflazioni efficaci (sufficienti a far sollevare la gabbia toracica). Talvolta questa prima manovra è sufficiente a ripristinare un respiro spontaneo. In caso di insuccesso continuare la rianimazione polmonare. Qualora il respiro sia presente, ma la vittima sia ancora incosciente, si consiglia di porla in posizione laterale di sicurezza.
La rianimazione polmonare può essere ottenuta ricorrendo al metodo bocca-bocca oppure bocca-cannula di Guedel o alla maschera di Laerdal o al pallone di Ambu.

Metodo bocca-bocca
• Porsi in ginocchio lateralmente alla vittima
• Porre una mano sotto alla nuca in modo che la testa sia in iperestensione moderata
• Poggiare l’altra mano sulla fronte della vittima e chiudergli le narici usando “a pinza” il pollice e l’indice
• Aprire bene la propria bocca e inspirare profondamente
• Appoggiare la propria bocca su quella dell’infortunato (eventualmente frapponendo una garza)
• Insufflare per circa due secondi aria nella bocca dell’infortunato verificando se il suo torace si espande (in caso di un bambino soffiare delicatamente)
• Staccare la propria bocca da quella del paziente e liberargli le narici al fine di farlo espirare
• Ripetere le insufflazioni con una frequenza di 1/5 secondi nell’adulto (12/minuto), di 1/4 secondi nel bambino (15/min) e di 1/3 secondi nel neonato e nel piccolo lattante (20/minuto)
• Controllare periodicamente il polso carotideo
• Continuare finché il paziente riprenderà a respirare spontaneamente.
Con la ripresa della respirazione spontanea porre il paziente in decubito laterale di sicurezza controllandogli periodicamente il respiro e il polso carotideo.

In caso di rianimazione polmonare da praticare nel neonato si ricorrerà al metodo bocca-bocca e naso (la bocca del soccorritore avvolgerà la bocca e il naso del neonato).

Le cause più frequenti di respirazione bocca-bocca inefficace sono:
• il soccorritore non espira con sufficiente forza
• il naso del paziente non viene chiuso perfettamente
• la bocca del soccorritore non aderisce strettamente a quella della vittima
• le vie aeree del paziente non sono mantenute pervie.

Metodo bocca-cannula di Guedel
• Iperestendere la testa dell’infortunato
• Introdurre nella bocca la cannula di Guedel (cannula S) in posizione rovesciata (con la concavità verso il palato) facendola scivolare lungo il palato osseo
• Ruotarla di 180° e spingerla, lungo la lingua del paziente, fino alla sua posizione definitiva con l’estremità caudale nelPipofaringe
• Chiudere le narici del paziente
• Insufflare aria.
Il soccorritore, terminata l’espirazione, deve allontanare la sua bocca dalla cannula per favorire l’espirazione del paziente.
Si deve ricorrere alla cannula di Guedel soprattutto quando il paziente è incosciente (nei pazienti vigili può provocare vomito o laringospasmo).

L’eventuale applicazione di una maschera facciale provvista di valvola unidirezionale {non rebreathing) deve coprire, qualunque sia l’età del paziente, la bocca e il naso. La maschera garantisce di non venire a contatto con la bocca della vittima e impedisce all’aria espirata dal paziente di entrare nella bocca del soccorritore.

La ventilazione mediante pallone di Ambu si avvale di un pallone autoespansibile a valvola al quale è applicato ad angolo reno una maschera trasparente (per consentire la visualizzazione di eventuali ri-
gurgiti). Il pallone autoespansibilc è progettato per ventilare i polmoni del paziente con aria ambiente o con una miscela di aria/ossigeno (nel caso sia disponibile una fonte di ossigeno). Rispetto alla tecnica di ventilazione con aria espirata la ventilazione mediante pallone di Ambu ha il vantaggio di fornire concentrazioni di ossigeno più elevate.
La tecnica di ventilazione mediante pallone di Ambu prevede le seguenti manovre:
• porsi alle spalle dell’infortunato che giace in decubito supino con il capo in iperestensione
• applicare la maschera sul viso dell’infortunato in modo che aderisca perfettamente alla bocca e al naso (in alcuni casi è opportuno inserire preventivamente una cannula orofaringea o rinofaringea)
• mantenere in situ la maschera mediante una pressione esercitata dal pollice sulla sezione nasale, dall’indice sulla sezione a livello del mento e dal medio in sede sottomentoniera
• comprimere il pallone controllando il ritmo e la fequenza delle escursioni respiratorie
• rilasciare bruscamente il pallone per favorire l’espirazione del paziente e l’espansione del pallone.
Ripetere la manovra con un ritmo di 15-20 insufflazioni al minuto.

CIRCULATION
Per circulation si intende il controllo e mantenimento della funzione circolatoria. Il controllo della funzione circolatoria si basa sulla valutazione, per almeno cinque secondi, della presenza o meno del polso carotideo prima da un lato e poi dall’altro. Se il polso è assente, è necessario iniziare la rianimazione polmonare e il massaggio cardiaco esterno. Bisogna effettuare quindici compressioni toraciche, ad una frequenza di 80/100 atti al minuto, seguite da due insufflazioni. Ogni ciclo di RCP inizia con la ventilazione e termina con le compressioni toraciche. Dopo quattro cicli, e comunque entro 90 secondi, si rivaluta il polso carotideo. Se è presente, si interrompe la RCP, mantenendo sotto osservazione il ripristino e la stabilità dei parametri vitali; in caso contrario, si riprende per altri quattro cicli.
Il massaggio cardiaco esterno può essere preceduto dal thump precordiale (pugno sferrato sulla metà inferiore dello sterno); in caso di arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare la percussione della parete toracica anteriore potrebbe arrestare l’aritmia ristabilendo un ritmo sinusale; in caso di insuccesso iniziare il massaggio cardiaco esterno.

Il massaggio cardiaco esterno si esegue attraverso le seguenti manovre:
• porre il paziente in decubito supino con la schiena appoggiata su un piano rigido e le gambe sollevate (per un neonato la superficie rigida può anche essere rappresentata dalla palma di una ma-
no dell’operatore)
• inginocchiarsi al suo fianco
• porsi perpendicolarmente al torace del paziente
• appoggiare la base della palma di una mano sulla metà inferiore dello sterno (non comprimere il processo xifoideo)

• sovrapporre la palma dell’altra mano sul dorso della mano appoggiata sul torace (le dita di entrambe le mani andranno tenute rigide e sollevate dalla parete toracica); le braccia devono essere rigide, in posizione verticale con i gomiti estesi (i gomiti non devono essere piegati né in fase di compressione né in fase di rilasciamento)
• comprimere lo sterno verso il basso (abbassandolo di 4-5 cm); nella compressione occorre piegare il corpo in avanti in modo da usare l’intero peso del corpo e non la sola forza delle braccia
• rilasciare la pressione sullo sterno sollevando il proprio corpo senza staccare le mani dal torace (il torace, dopo ogni compressione, deve riassumere la conformazione normale)
• ripetere le compressioni con un rapporto di 15 compressioni/2 ventilazioni. La successione delle compressioni non deve essere troppo rapida al fine di permettere al cuore di riempirsi (condizione che si realizza nella fase di rilasciamento)
• verificare ogni minuto l’eventuale ricomparsa del polso carotideo
• sospendere il massaggio cardiaco in caso di ricomparsa di un polso carotideo spontaneo
• sospendere la ventilazione in caso di ricomparsa di un respiro spontaneo.
Nel neonato e nel piccolo lattante le compressioni vengono eseguite con le dita posizionate sulla regione sternale media, circa 1-2 cm sotto la linea intermamillare, ponendo attenzione a non comprimere né il processo xifoideo né le coste; la profondità delle compressioni deve essere di 1,5-2,5 cm, la frequenza di circa 100 atti/minuto. È opportuno alternare una insufflazione (ricorrendo al metodo bocca-bocca e naso) ogni 5 compressioni toraciche.

Dopo l’anno di vita le compressioni vengono eseguite con la palma della mano posizionata a livello del terzo inferiore dello sterno, circa 2 dita sopra l’arcata costale; la profondità delle compressioni deve essere di 2,5-3,5 cm e la frequenza di 80-100 atti/minuto; è opportuno alternare una insufflazione (ricorrendo al metodo boccanaso) ogni 5 compressioni toraciche.

Nel bambino di età superiore agli 8 anni verranno utilizzati metodi analoghi a quelli impiegati per l’adulto.

Prima di iniziare il massaggio cardiaco esterno accertarsi che il soggetto sia effettivamente in arresto cardiaco; praticare la rianimazione quando il circolo non è ancora fermo rischia di arrestare l’attività di un cuore che sta battendo spontaneamente anche se in modo debole.

DEFIBRILLAZIONE
Dal momento che la maggior parte degli arresti cardiaci è dovuta ad aritmie ventricolari, defibrillabili, si è introdotto nel BLS un quarto livello di intervento (D -defibrillazione-), fino a ora considerato parte dell’ACLS.
Per eseguire una corretta defibrillazione occorre:
• denudare il torace del paziente
• individuare la posizione corretta su cui applicare le piastre o gli elettrodi autoadesivi: una piatra o elettrodo sulla linea ascellare media sinistra, a livello del capezzolo, e l’altra piastra o elettrodo sulla linea marginosternale destra appena sotto la clavicola
• esercitare, se si usano piastre, una certa pressione sul torace
• erogare, in rapida sequenza, tre scariche (200 J, 200-300 J, 360 J); successivamente erogare scariche sempre di 360 J. La successione delle prime tre scariche, se al monitor si evidenzia ancora fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare, non deve essere interrotta dalla ricerca del polso carotideo oppure da manovre di rianimazione cardiopolmonare
• impedire a chiunque, durante la defibrillazione, di toccare il paziente.

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