Rabbia

Rabbia

La rabbia è una malattia infettiva sostenuta da un virus del genere Lyssavirus appartenente alla famiglia delle Rhabdoviridac (virus a RNA, termosensibile, a struttura elicoidale e provvisto di involucro). Il virus viene trasmesso, generalmente, con la saliva degli animali rabidi attraverso morsicatura, graffio o leccamento di cute o mucose non integre; penetrato nell’organismo, il virus si propaga per via centripeta, attraverso le guaine perineurali, raggiungendo il S.N.C, dove si replica attivamente provocando una grave encefalite con lesioni infiammatorie diffuse del nevrasse. Dal sistema nervoso centrale il virus si diffonde, per via centrifuga, lungo i nervi autonomici raggiungendo altri tessuti (ghiandole salivari, surrcni, muscoli, fegato, ecc.). Si distinguono due forme epidemiologiche di rabbia: rabbia urbana trasmessa dagli animali domestici non immunizzati (soprattutto il cane) e rabbia silvestre trasmessa dagli animali selvatici (roditori, scoiattoli, volpi, lupi, pipistrelli, ecc.). La contagiosità degli animali infetti si estende da 14 giorni prima della comparsa dei sintomi fino alla morte.

Periodo di incubazione: 20-60 giorni e oltre. La durata è condizionata dalla carica infettante, dall’età e dalle condizioni cliniche del soggetto, dalla estensione e dalla sede della lesione (il periodo di incubazione e più breve nei giovani e quanto più prossimale al capo risulta la sede della lesione).

Anamnesi
I dati anamnestici orientativi per la rabbia sono:
• specie di animale responsabile della lesione
• modalità di infezione (morso, graffio, leccamento della cute o delle mucose)
• estensione e sede della lesione (le morsicature profonde e puntiformi, particolarmente a livello delle mani e della testa, risultano essere a più alto rischio rispetto alle lesioni da graffio)
• comportamento dell’animale (tendenza all’aggressività, presenza di segni di malattia)
• stato vaccinale dell’animale in causa
• casi di rabbia nella zona o nelle aree limitrofe.

Quadro clinico
Il decorso clinico della malattia può essere distinto in tre periodi:
• periodo prodromico (2-4 giorni), caratterizzato da:
– parestesie a livello della lesione (bruciore, dolore, prurito)
– febbre (talora elevata)
– cefalea
– artromialgie
– nausea e vomito
– tosse stizzosa
– insonnia
– agitazione psicomotoria
• periodo di stato, in cui possono prevalere i sintomi espressione di un danno a carico dell’encefalo (rabbia furiosa) o del midollo spinale (rabbia paralitica).
La rabbia furiosa è prevalentemente caratterizzata da:
– incoordinazione della muscolatura oculare estrinseca
– aggressività
– allucinazioni olfattive, visive, uditive, tattili
– spasmi tracheo-bronchiali indotti dall’esposizione a correnti d’aria (acrofobia) o dalla vista dell’acqua (idrofobia)
– iperidrosi
– scialorrea
– lacrimazione
– convulsioni generalizzate
– confusione mentale che si alterna a fasi di lucidità sempre più brevi.

La rabbia paralitica è prevalentemente caratterizzata da:
– paresi e paralisi dei nervi cranici (disturbi della masticazione, disfagia, diplopia, paralisi facciale, anisocoria)
– paralisi flaccida che inizialmente interessa i muscoli prossimali al punto di inoculazione del virus, per poi estendersi, con andamento ascendente, all’intera muscolatura
– paralisi dei muscoli respiratori
– torpore fino al coma e alFexitus che sopraggiunge, in genere entro 7 giorni dall’inizio dei sintomi, per insufficienza cardiaca.
In alcuni casi il decorso è caratterizzato dal passaggio dalla fase prodromica allo stato di coma irreversibile in assenza di manifestazioni di eccitabilità (rabbia tranquilla).

Diagnostica di laboratorio
• Esame emocromocitometrico: leucocitosi neutrofila, cosinopenia
• Esame fisico-chimico del liquor: aumento dei valori pressori e presenza di leucociti neutrofili
• Isolamento del virus della rabbia dalla saliva (isolamento più frequente), dal liquor e dalle urine
• Ricerca nel siero degli anticorpi anti-rabidi neutralizzanti e fissanti il complemento
• Ricerca, nel materiale cerebrale dell’animale sospetto, dei corpi del Negri (inclusioni citoplasmatiche, colorate in rosa con il Giemsa, indovate nelle cellule piramidali e ganglìonari)
• Prova biologica: inoculazione in cavia di tessuto nervoso isolato dall’animale sospetto
• Ricerca di antigeni virali, nella sostanza cerebrale, con sieri immunofluorcsccnti.

Diagnosi differenziale
• Tetano (trisma, stato mentale integro, idrofobia assente)
• Poliomielite (febbre assente, idrofobia assente, disturbi sensitivi assenti)
• Pscudorabbia isterica (acrofobia assente)
• Sindrome di Guillain-Barré (idrofobia assente, dissociazione albumina-citologica a livello liquorale)
• Delirium tremens
• Encefalomielite, talora dopo vaccinazione anti-rabbica (anamnesi orientativa, evoluzione meno grave)
• Avvelenamento da alcaloidi della belladonna (anamnesi orientativa, assenza di idrofobia e aerofobia).

Protocollo terapeutico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria), ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Somministrare:
– immunoglobuline umane anti-rabbiche (Rabuman fi 2 mi, 300 U): 20 U/kg im (una pano della dose deve essere inculata in prossimità della ferita)
– ccftriaxone (Roccfin fi 2 g): 2 g ev/12 ore per 5 giorni, in associazione con
– gcntamicina (Gcntalyn t K3 mg): 1,7 mg/kg/8 ore. Il farmaco
viene somministrato cv diluito in 100-200 mi di soluzione fisiologica
• Profilassi antitetanica.

Profilassi
• Detergere la ferita con acqua e sapone
• Disinfettare la ferita con derivati dell’ammonio quaternario (Citrosil soluzione)
• Non suturare subito la ferita, se non dopo somministrazione locale di siero antirabbico.

La profilassi attiva si attua praticando la vaccinazione con virus coltivati su cellule umane diploidi (Rasilvax fi); la profilassi potrà essere praticata prima o subito dopo l’esposizione al contagio.
• La profilassi pre-esposizione, indicata nei soggetti a rischio (veterinari, guardiacaccia, allevatori), si attua somministrando in muscolo (deltoide) 3 dosi di vaccino (seconda dose dopo 7 giorni dalla prima, terza dose a distanza di 14 21 giorni d.ill.i seconda); è opportuno praticare una dose di richiamo ogni anno
• La profilassi post-esposizione si attua somministrando in muscolo (deltoide) 6 dosi di vaccino (prima dose subito dopo il contagio e le altre cinque dopo 3-7-14-28 e 90 giorni dalla prima
somministrazione).
La reazione locale al vaccino (eritema, dolore, edema e prurito) è una evenienza possibile e non controindica la prosecuzione del trattamento.

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