Pneumotorace

Pneumotorace

Per pneumotorace (PNX) si intende la presenza di aria nel cavo pleurico con secondario collasso polmonare parziale o totale. Il pneumotorace può insorgere improvvisamente oppure in modo graduale con progressivo aumento della pressione endopleurica.

Classificazione
In base al meccanismo patogenctico si distingue:
• pneumotorace spontaneo o primario, più frequente nei giovani (soprattutto se tossicodipendenti), secondario alla rottura di bolle aeree sottopleuriche, congenite o acquisite, in genere localiz-
zate all’apice polmonare; la rottura si verifica in corso di uno sforzo fisico, di un accesso di tosse, di una salve di starnuti. Si ipotizza una predisposizione familiare
• pneumotorace secondario, insorge in corso di patologie polmonari (tubercolosi, neoplasie, BPCO, infarto polmonare, ascesso polmonare, asma acuto, sarcoidosi, pneumopatie interstiziali, ecc.) che possono realizzare una fistola bronco-pleurica che favorisce l’ingresso di aria nel cavo pleurico
• pneumotorace post-traumatico, secondario alla lacerazione dei foglietti pleurici che si può realizzare in corso di traumi, aperti o chiusi del torace, oppure in corso di procedure diagnostico-terapeutiche (toracentesi, ago-biopsia pleurica, cateterismo venoso centrale, ventilazione meccanica, manovre di rianimazione cardiopolmonare).

Il pneumotorace viene, inoltre, distinto in aperto, chiuso e iperteso:
• pneumotorace aperto, caratterizzato dalla presenza di una permanente comunicazione fra l’ambiente atmosferico e il cavo pleurico
• pneumotorace chiuso, caratterizzato dalla chiusura della breccia re-
sponsabile dell’ingresso di aria con conseguente interruzione della comunicazione fra l’ambiente atmosferico e il cavo pleurico- L’aria, presente nel cavo pleurico, viene progressivamente riassorbita
• pneumotorace iperteso o a valvola, in cui a livello della comunicazione si realizza un meccanismo a valvola che favorisce l’ingresso di aria durante l’inspirazione e ne ostacola la fuoriuscita durante l’espirazione; ne consegue un progressivo aumento della pressione endopleurica che comporta collasso polmonare e sbandamento controlaterale del mediastino.

Anamnesi
I dati anamnestici orientativi per il pneumotorace sono:
• familiarità
• traumi toracici
• procedure diagnosti co-terapeutiche (cateterismo cardiaco, posizionamento di pacemaker, incannulamcnto di vene centrali, massaggio cardiaco esterno)
• sforzi fisici
• accessi di tosse
• tossicodipendenza
• patologie polmonari (tubercolosi, BPCO, neoplasie).

Quadro clinico
• Dolore toracico improvviso, trafittivo, a colpo di pugnale, localizzato a un cmitoracc o al dorso. Il dolore è accentuato dalla tosse e dall’inspirazione; talvolta il dolore può mancare o assumere
il carattere dell’angina pectoris oppure irradiarsi alla regione lombare simulando una colica renale
• Dispnea, progressivamente ingravescente, soprattutto nel pneumotorace a valvola
• Tosse secca e stizzosa
• Ortopnca
• Cianosi
• Tachicardia.
Nel pneumotorace a valvola si verifica, inoltre, ipotensione, turgore delle vene giugulari e senso di soffocamento.

Esame obiettivo del torace
• Ispezione: ipomobilità delPemitorace colpito
• Palpazione: riduzione o abolizione del fremito vocale tattile
• Auscultazione: riduzione o scomparsa del murmure vescicolare (silenzio respiratorio)
• Percussione: iperfonesi diffusa con abbassamento delle basi polmonari; nel pneumotorace iperteso si apprezza, inoltre, lo spostamento dell’aia di ottusità cardiaca.

Diagnostica bio-strumentale
• Emogasanalisi: ipossiemia + ipercapnia con acidosi
• Radiografia del torace in duplice proiezione: iperdiafania dell’emitorace colpito. In corso di pneumotorace iperteso è possibi le rilevare lo spostamento controlaterale del mediastino e il col-
lasso polmonare. La radiografia del torace può, inoltre, evidenziare l’eventuale presenza di un versamento liquido (idropneumotorace)
• ECG, può essere normale oppure evidenziare:
– turbe del ritmo
– scarsa progressione dell’onda R nelle precordiali destre
– inversione dell’onda T nelle precordiali.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve essere posta, sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e delle indagini bio-strumentali, con:
• infarto del miocardio
• embolia polmonare
• dissecazione aortica
• pleurite
• pericardite
• ulcera perforata
• rottura dell’esofago
• colica renale.

Complicanze
• Emopneumotorace
• Piopneumotorace
• Idropneumotorace.

Protocollo terapeutico
• Ricovero, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Riposo a letto
• Ossigenoterapia con maschera di Venturi al 28-31%
• Sutura della ferita in caso di pneumotorace aperto all’esterno
• Monitorare le condizioni cliniche del paziente, il pH arterioso, la saturazione arteriosa di ossigeno, la ossimetria transcutanea, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, PECG, la radiografia del torace e la pressione endopleurica
• Sedazione del dolore:
– ketorolac-trometamina (ToradoI f 30 mg): 30-60 mg in 100 ml di soluzione fisiologici. Se il dolore è mollo intenso e si associa uno stato di agitazione:
– morfina (Morfina cloridrato f 10 mg): 2 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica, ripetibili ogni 5 minuti fino al raggiungimento dell’effetto; il farmaco può indurre ipotensione, bradicardia e depressione respiratoria
• Sedazione della tosse:
– pentetrazolo + Jiidrocodeina (Cardiazol Paracodina gtt): 20-30 gtt/8 ore, oppure
– clobutinolo (Sìlomat f): 1-2 f im o cv/8 ore
• Prevenzione delle complicanze settiche:
– ceftriaxone (Roccfìn fi 2 g): 2 g ev/die, in associazione con gentamicina (Gentalyn f 80 mg): 2,5 mg/kg/12 ore. Il farmaco viene somministrato ev diluito in 100-200 ml di soluzione fisiologica

In caso di pneumotorace iperteso:
• drenaggio dell’aria dal cavo pleurico mediante introduzione, previa anestesia locale (lidocaina 1%), di un catetere (14 G) nel lini spazio intercostale sulla linea emiclaveare; il catetere verrà collegato, mediante un raccordo a tre vie, a una siringa il cui interno verrà lubrificalo con alcuni mi di soluzione fisiologica al fine di far scorrere facilmente il pistone. Successivamente, il cate-
tere verrà collegato a un aspiratore a sifone antireflusso per un completo drenaggio dell’aria dal cavo pleurico.
È opportuno eseguire una radiografia del torace dopo l’inserimento del catetere.
Occorre ricordare che l’espansione troppo rapida del polmone può causare la riapertura della breccia, la cui chiusura e ancora fragile, oppure l’insorgenza di un edema polmonare acuto ex vacuo unilaterale.

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