Pericardite

Pericardite

La pericardite è un processo infiammatorio, a decorso acuto o cronico, del pericardio con ispessimento di uno o entrambi i foglietti sierici ed eventuale formazione di essudato che progressivamente si raccoglie nella cavità pericardica. Le pericarditi possono esordire in modo acuto (soprattutto le forme a eziologia virale) oppure con una sintomatologia subdola (soprattutto la forma tubercolare, le forme neoplastiche e le forme secondarie a malattie del connettivo oppure a ipotiroidismo). La pericardite a esordio subdolo può evolvere in una forma essudativa cronica con abbondante versamento pericardico.

Classificazione
• Pericardite acuta (decorso inferiore a 6 settimane):
– fibrinosa (assente o scarso versamento pericardico)
– essudativa (nel cavo pericardico si raccoglie un versamento sieroso, siero-ematico o ematico; la raccolta può essere diffusa oppure localizzata a una regione del cuore)
• Pericardite subacuta (decorso fra 6 settimane e 6 mesi):
– costrittiva (restringimento della cavità pericardica per la formazione di tessuto cicatriziale)
– sierosa-costrittiva (nel cavo pericardico si raccoglie un versamento sieroso)
• Pericardite cronica (decorso oltre i 6 mesi):
– essudativa
– costrittiva senza aderenze estrinseche
– adesiva non costrittiva (presenza di aderenze estrinseche, alla parete toracica e al mediastino, che non comportano il restringimento del sacco pericardico).

Eziologia
• Infezioni (virali, batteriche, micotiche, tubercolari e protozoarie)
• Malattia reumatica
• Collagenopatie: lupus, connettivite mista, poliarterite nodosa, sclerodermia, artrite reumatoide, vasculiti
• Malattia da siero (la pericardite riconosce, quale momento patogenerico fondamentale, il deposito di complessi immuni che si formano in seguito alla somministrazione di farmaci o in corso di malattie)
• Neoplasie primitive o secondarie del pericardio

• Terapia radiante (la pericardite si manifesta, dopo alcuni anni dall’esposizione, come forma acuta fibrinosa, spesso con versamento, oppure come forma cronica costrittiva)
• Lesioni del pericardio: traumi toracici, massaggio cardiaco esterno, pericardiotomia, cateterismo cardiaco, punture intracardiache diagnostiche, posizionamento di pacemaker, incannulamento di vene centrali
• Farmaci: procainamide, idralazina, minoxidil, anticoagulanti, difenilidantoina
• Sindrome di Dressler (pericardite essudativa, associata o meno a pleurite, che può complicare, dopo un periodo che varia da qualche giorno a 6 settimane, l’infarto del miocardio)
• Uremia
• Amiloidosi
• Sarcoidosi
• Pericardite epistenocardica (pericardite fibrinosa secondaria alla necrosi miocardica; insorge nei primi giorni dopo un IMA)
• Mixedema (l’infiltrazione mixedematosa dei foglietti pericardio può essere responsabile di un versamento pericardico).
Per le finalità che si propone questo manuale tratteremo soltanto la pericardite acuta che può rappresentare, in alcuni casi, una emergenza medica.

PERICARDITE ACUTA
La pericardite acuta è un processo infiammatorio a carico del pericardio, di durata inferiore alle 6 settimane, a eziologia soprattutto virale (Coxsackievirus A o By virus dell’influenza^ virus di Epstein Barr); nel cavo pericardico si raccoglie un versamento, in genere di modica quantità, ricco in fibrina. Le pericarditi acute possono cronicizzare.

Quadro clinico
• Febbre elevata
• Malessere generale
• Dolore intenso, a sede precordiale o retro-sternale, spesso irradiato alla spalla sinistra, al collo, ai due arti inferiori e al dorso. Il dolore è accentuato dalla tosse, dalla deglutizione e dall’inspirazione profonda ed è attenuato dalla posizione seduta con il busto inclinato in avanti (posizione di Blechmann). Il dolore pericardico talvolta può assumere le caratteristiche del dolore anginoso oppure, condizione più frequente, essere di tipo pleuritico (dolore puntorio accentuato dalla tosse e dall’inspirazione profonda)
• Tosse
• Dispnea
• Tachicardia.

L’esame obicttivo del torace permette di apprezzare gli sfregamenti pericardici: rumori scroscianti, di breve durata, che si auscultano in regione precordiale; sono espressione dello sfocamento dei fo-
glietti pericardici (divenuti scabri) in sincronismo con le contrazioni cardiache. Gli sfregamenti occupano sia la sistole sia la diastole, sono transitori e si accentuano esercitando con il fonendoscopio una pressione sulla parete toracica (mentre il paziente assume la posizione seduta con il busto inclinato in avanti). Gli sfregamenti pericardici non si apprezzano in caso di versamento abbondante.

In presenza di un versamento pericardico abbondante il quadro clinico è caratterizzato da:
• sensazione di oppressione toracica
• dispnea
• ortopnea (in presenza di versamento pericardico abbondante il paziente, per respirare meglio, assume una posizione seduta con
il busto inclinato in avanti)
• turgore delle giugulari
• scomparsa dell’ino
• toni cardiaci parafonici.
La gravità di questi sintomi è in rapporto all’entità del versamento.

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine:
– leucocitosi neutrofila (nelle forme sostenute da batteri piogeni)
– presenza degli indici di flogosi: positività della proteina C reattiva, incremento delle ot2-globuline, aumento della VES, incremento delle mucoproteine
– anemia ipocromica-microcitica (anemia delle malattie croniche)
• Enzimogramma cardiaco: lieve incremento di CPK (MB), troponina I, troponina T e mioglobina (espressione di una eventuale miocardite concomitante)

• ECG:
– tachicardia
– tratto P-R livellato in basso
– tratto ST livellato verso l’alto con concavità rivolta verso l’alto (nell’infarto il sopralivcllamento è a convessità verso l’alto). Il tratto ST, successivamente, tornerà sulla linea isoelettrica assumendo una morfologia cupoliforme a convessità verso l’alto. A guarigione avvenuta il tratto ST ritornerà rettilineo
– onda T, inizialmente positiva, tende ad appiattirsi oppure a divenire negativa. L’onda T, a guarigione avvenuta, tornerà positiva.
In presenza di emopericardio l’onda T può presentarsi aumentata di voltaggio e appuntita.

In presenza di versamento si apprezzerà, inoltre:
– diminuzione del voltaggio dell’onda P, del QRS (in nessuna derivazione periferica Tonda R è più alta di 5 mm e in nessuna precordiale l’onda R è più alta di 10 mm) e dell’onda T
• Radiografia del torace:
– nella norma, in caso di pericardite acuta fibrinosa
– allargamento dell’ombra cardiaca, in presenza di versamento
• Ecocardiogramma bidimensionale, che permette di valutare l’entità del versamento in caso di pericardite essudativa.

Diagnosi differenziale
Il dolore precordiale della pericardite si differenzia da quello dell’infarto in quanto:
• influenzato dalla respirazione (il dolore è accentuato dall’inspirazione)
• influenzato dalla posizione del torace (il dolore si attenua inclinando il busto in avanti).
L’ECG evidenzia l’assenza del sopralivellamento del tratto ST e la mancata inversione dell’onda T.

Complicanze
• Tamponamento cardiaco
• Pericardite costrittiva
• Miocardite.

Protocollo terapeutico
• Ricoverare il paziente, soprattutto in caso di pericardite acuta essudativa

• Riposo a letto fino alla scomparsa del dolore e/o della febbre
• Monitorare le condizioni cliniche del paziente, la diuresi, la temperatura corporea, i parametri cardiocircolatori, gli esami ematochimici di routine, FECG, Pecocardiogramma
• Terapia antiflogistica:
– acido acetilsalicilico (Aspirina cpr): 10 mg/kg/6 ore, oppure
– indometacina (Indoxen cpr 25 mg): 25-75 mg/6 ore.
In alternativa ai FANS oppure nelle forme resistenti:
– metilprednisolone (Urbason f 40 mg): 20-40 mg/kg ev/die.
L’impiego degli steroidi consente, inoltre, di prevenire lo sviluppo della pericardite costrittiva. Dopo 5-7 giorni, con la remissione della sintomatologia, ridurre progressivamente la po-
sologia.
Associare alla terapia antinfiammatoria:
– ranitidina (Ranidil I 50 mg): 50 mg in 10 mi di soluzione fisiologica/8-12 ore
• Terapia antibiotica, limitata alle forme purulenti.
In attesa dei dati microbiologici colturali:
– gentamicina (Gentalyn f 80 mg): 2,5 mg/kg/12 ore. Il farmaco viene somministrato ev diluito in 100-200 mi di soluzione fisiologica
ceftriaxone (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die.

Nelle forme di pericardite, che evolvono verso il tamponamento cardiaco, si ricorrerà, in urgenza, alla pericardiocentesi seguita dalla pericardiotomia percutanca a drenaggio continuo.

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