Pancreatite acuta

Pancreatite acuta

Per pancreatite acuta si intende un processo infiammatorio, non suppurativo, del pancreas, a decorso acuto e a possibile evoluzione necrotico-emorragica; la flogosi è indotta dall’attivazione intraparenchimale (endocanalicolare o intracellulare) degli enzimi pancreatici. Si distingue una forma edematosa (meno grave) e una forma necrotizzante con necrosi parziale o totale del pancreas.

Eziologia
• Alcolismo
• Affezioni delle vie biliari (calcoli del coledoco, stenosi, flogistica o neoplastica, del coledoco o della papilla del Vatcr)
• Farmaci (steroidi, estro-progestinici, ACE-inibitori, diuretici tiazidici, tetraciclina, FANS, carbamazepina)
• Infezioni soprattutto virali (epatite, parotite epidemica)
• Interventi chirurgici addominali o toracici
• Iperparatiroidismo
• Manovre strumentali diagnostico-terapeutiche (ERCP)
• Ostruzioni al deflusso del secreto pancreatico (calcoli, tumori)
• Traumi addominali
• Ulcera peptica penetrante.

Quadro clinico
• Dolore continuo, terebrante, a insorgenza acuta; il dolore, a sede epigastrica, si irradia agli ipocondri, ai fianchi (dolore a sbarra), alla regione lombare (dolore a cintura) e, a volte, al collo e alla spalla sinistra. Il dolore spesso insorge dopo abuso alimentare o alcolico; il dolore è attenuato dall’inclinazione in avanti del busto
• Nausea e vomito dapprima alimentare e successivamente biliare
• Subittero o ittero franco
• Febbre (38-40°C)
• Alvo chiuso alle feci e ai gas (ileo paralitico)
• Tachipnea
• Segni di disidratazione (secchezza della cute e delle mucose, sete intensa, bulbi oculari ipotonici e infossati, oliguria, mialgie, ipotensione fino allo shock).

L’esame obiettivo dell’addome evidenzia:
• possibile presenza di chiazze ecchimotiche sottocutanee periombelicali (segno di Cullen) e ai fianchi (segno di Grey-Turner)
• dolore intenso, evocato dalla palpazione, in corrispondenza dell’area pancreatico-coledocica e dell’angolo costo-vertebrale di sinistra (segno di Mayo-Robson)
• tensione della parete addominale, apprezzabile alla palpazione profonda
• meteorismo diffuso.

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine: leucocitosi, iperglicemia, ipocalcemia, iperazotemia, ipercreatininemia, ipertrigliceridemia
• Dosaggio sierico degli enzimi pancreatici (lipasi, elastasi-1 e isoamilasi pancreatica): l’incremento si realizza entro 24 ore dall’esordio clinico
• Esame delle urine: ipcramilasuria (Pamilasuria può essere elevata anche in presenza di normoamilasemia)
• Ecotomografia addominale:
– aumento di volume della loggia pancreatica con contorni sfocati
– ridotta ecogcnicità focale o diffusa a tutto l’organo
– eventuale presenza di calcoli nelle vie biliari
• Radiografia diretta dell’addome:
– dilatazione gassosa generalizzata o localizzata a un’ansa del tenue (“ansa sentinella*)
– dilatazione del colon trasverso
• Radiografia del torace che può evidenziare:
– versamento pleurico
– atelettasia lineare del polmone sinistro
• ECG, al fine di escludere un infarto miocardico
• TC o angioTC dell’addome
• Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) e colangiopancreatografia mediante risonanza magnetica (MRCP), da eseguire nel sospetto di un’ostruzione delle vie biliari responsabile della pancreatite acuta biliare
• Agoaspirato eco-guidato di aree pancreatiche con sospetta necrosi, per eseguire esame citologico e batteriologico.

Decorso
In caso di pancreatite acuta necrotizzante è opportuno eseguire controlli ravvicinati dell’evoluzione clinica e degli indicatori di necrosi: PCR, LDH, PMN-elastasi, peptide tripsinico attivato (TAP),
proteina pancreas-associata (PAP).

Diagnosi differenziale
• Ulcera peptica perforata
• Colecistite
• Occlusione intestinale
• Colica renale
• Colica biliare
• Ischemia acuta mesenterica
• Infarto miocardico acuto (soprattutto della parete posteriore)
• Aneurisma dissecante dell’aorta
• Plcuropolmonite basale
• Embolia polmonare.

Complicanze
• Pancreatiche: infezione delle aree necrotiche e loro evoluzione ascessuale o flemmonosa; fistolizzazione in organi cavi (duodeno, colon, stomaco, peritoneo); erosione di vasi sanguigni
• Polmonari: atelectasia polmonare; versamento pleurico (più frequente a sinistra); polmonite; ARDS; embolia polmonare
• Cardiovascolari: shock; IMA; versamento pericardico; edema polmonare acuto
• Ematologiche: CID
• Metaboliche: ipergliccmia; ipocalccmia
• Nervose: encefalopatia; psicosi.

Protocollo terapeutico
• Ospedalizzare il paziente
• Sospendere l’alimentazione orale e iniziare la nutrizione parenterale totale
• Monitorare le condizioni cliniche del paziente, la diuresi, la temperatura corporea, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, l’ECG, la glicemia, gli elettroliti sierici, i parametri biou-
morali di funzionalità pancreatica e della coagulazione (rischio di CID)
• Applicare sondino naso-gastrico per aspirazione continua del succo gastrico
• Applicare catetere vescicale per il controllo della diuresi oraria
• Sedare il dolore:
– pcntazocina (Talwin f 30 mg): 30 mg im/12 ore. Non somministrare morfina o derivati morfinosimili per l’azione spasmogena esercitata da questi farmaci sullo sfintere di Oddi
• Inibire la secrezione gastrica:
– i .in li iti ina (Ranidil f 50 mg): 50 mg in 10 mi di soluzione fisiologica/6 ore.
• Inibire la secrezione pancreatica:
– octreotide (Longaslatina i 0,1 mg): 0,3 mg in 500 mi di soluzione fisiologica/die (7 gtt/min) per 48-72 ore, indi 0,1-0,2 mg sc/8 ore per 3-5 giorni.

Al fine di prevenire una sovrainfezionc batterica:
• imipenem + cilastatina (Tienam fi 500 mg): 500 mg ev/8 ore. Superata la fase acuta riprendere l’alimentazione per via orale praticando una dieta priva di grassi.

Terapia endoscopica
La sfinterotomia cndoscopica, eseguita in urgenza, con l’eventuale estrazione di calcoli rappresenta, attualmente, l’opzione terapeutica di scelta nella pancreatite acuta biliare, in quanto favorisce la rapida regressione della malattia e preserva il paziente dalle possibili complicanze. L’intervento chirurgico deve essere riservato ai casi in cui la metodica endoscopica non abbia sortito successo.

Profilassi
• Revisione delle vie biliari
• Astinenza dalle bevande alcoliche
• Trattamento delle condizioni predisponenti (litiasi biliare, iperlipidemia, iperparatiroidismo)
• Sospensione dei farmaci lesivi per il pancreas.
Si è dimostrato efficace nella prevenzione della pancreatite acuta post-ERCP la somministrazione di Gabexate mestiate alla dose di 900-1500 mg/die per 5-7 giorni.

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