Ostruzione acuta delle alte vie aeree superiori

Ostruzione acuta delle alte vie aeree superiori

Per ostruzione acuta delle alte vie aeree si intende l’improvviso restringimento, fino all’ostruzione completa, del lume delle vie aeree superiori.

Eziologia
• Aspirazione di corpo estraneo
• Infezioni: laringo-tracheite virale (pseudocroup) o batterica, epiglottidite batterica, soprattutto da Haemophilus influenzae tipo B
• Caduta della base della lingua nel paziente incosciente
• Neoplasie a sviluppo cndoluminalc
• Aspirazione di contenuto gastrico o intestinale, in seguito a compromissione del meccanismo della deglutizione (coma, anestesia, annegamento, etilismo acuto)
• Esposizione ad allergeni
• Traumi toracici o cervicali
• Apnea ostruttiva che può realizzarsi durante il sonno.

ASPIRAZIONE DI CORPO ESTRANEO
L’aspirazione di un corpo estraneo è un’evenienza decisamente più frequente in età pediatrica rispetto all’adulto con una incidenza massima nel 2° e 3° anno di vita. La maggior parte delle aspirazioni avviene in ambiente domestico; i corpi estranei che possono essere più facilmente aspirati sono i cibi solidi, primi fra tutti le arachidi, le noci e le noccioline, ma ogni tipo di oggetto o parte di esso potrebbe essere aspirato.

Quadro clinico
Il quadro clinico dipende dalla sede in cui il corpo estraneo si localizza e dall’entità dell’ostruzione delle vie aeree che esso provoca.
In caso di localizzazione del corpo estraneo in laringe o in trachea l’infortunato:
• porta all’improvviso le mani alla gola
• è in stato di angoscia
• tossisce insistentemente
• non riesce a parlare
• respira a fatica (vi è impegno dei muscoli ausiliari della respirazione)
• presenta il volto madido di sudore freddo
• progressivamente va incontro a perdita di coscienza.
La pelle e le mucose sono cianotiche.

La localizzazione del corpo estraneo nell’albero bronchiale (il bronco principale di destra è la sede più comune) si accompagna, in genere, a una sintomatologia meno severa. I sintomi di esordio sono:
• tosse, che insorge improvvisamente
• dispnea
• cianosi
• rumori respiratori.
Talora anche il riflesso della tosse si esaurisce rapidamente, il che spesso condiziona un ritardo nella diagnosi (di ore, giorni, ma anche settimane).
La sintomatologia successiva dipende dall’entità dell’ostruzione bronchiale. Un corpo estraneo molto piccolo o comunque non ostruttivo può rimanere misconosciuto per lungo tempo rivelandosi per un sanguinamento (condizione rara) o nel corso di un occasionale esame radiografico del torace.
Se l’ostruzione bronchiale è parziale si può creare un meccanismo a valvola con intrappolamcnto dell’aria ed enfisema dal lato affetto, dispnea e respiro sibilante.
Un corpo estraneo che ostruisce completamente un bronco può essere causa di atclettasia o comunque di ipoventilazione omolaterale.

Diagnosi
La diagnosi si basa, oltre che sulla valutazione dei dati clinici e anamnestici (che vanno attentamente ricercati), sull’esecuzione di alcuni indagini strumentali:
• radiografia delle prime vie aeree, in antero-posteriore e laterale, al fine di ricercare il corpo estraneo, se radiopaco, o comunque un restringimento della colonna d’aria
• radiografia del torace in antero-posteriore da eseguire sia in inspiro che in espiro, al fine di ricercare aree di atelettasia o di iper- ventilazione o di enfisema; le aree di enfisema sono evidenziabili solo nella fase espiratoria
• laringo-tracheo-broncoscopia, da eseguire tempestivamente, per la conferma della diagnosi e per l’eventuale tempestiva rimozione del corpo estraneo. Questa indagine deve essere eseguita anche quando il sospetto si fondi solo su precisi dati anamnestici, con esame clinico e radiografia dei torace negativi; occorre ricordare, infatti, che il rischio di complicanze aumenta con l’aumentare dell’intervallo che intercorre tra l’aspirazione del corpo estraneo e la sua rimozione, e che un corpo estraneo localizzato in un bronco, e come tale non particolarmente disturbante (soprattutto per un bambino), può essere rimandato, attraverso i colpi di tosse, in trachea causando una sintomatologia ostruttiva.

Protocollo terapeutico
• Disostruire le vie aeree ricorrendo a una delle seguenti mettxiiche:
– rimozione manuale, da eseguire solo dopo che il corpo estraneo sia stato ben visualizzato
– manovra di Heimlich (vedi)
– rimozione del corpo estraneo per via endoscopica (nel corso di una laringoscopia).
In caso di insuccesso ricorrere alla cricotirotomia oppure alla tracheotomia.
Untativi di estrarre il corpo estraneo attraverso la bocca non devono mai essere fatti alla cicca, ma solo dopo che il corpo estraneo sia stato ben visualizzato.

EPIGLOTTIDITE
Per cpiglotiiditc si intende un’affezione flogistica dell’epiglottide a eziologia batterica (Haemopbilus influenzaci più frequente nell’età infantile (3-7 anni), caratterizzata da:
• croup (stridore inspiratore» a esordio improvviso) con chiari segni di soffocamento
• febbre elevata
• tosse secca
• disfagia
• cianosi.

Protocollo terapeutico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Ossigenotcrapia mediante maschera di Venturi utilizzando miscele a elevata Fi02
• Intubazione endotracheale e assistenza ventilatoria meccanica se, nonostante una adeguata FiO„ la PaO, si mantenga al di sotto di 70 mmHg
• Monitorare, nel corso della terapia, le condizioni cliniche del paziente, i parametri cardiocircolatori e respiratori, il pH arterioso e Possimetria transcutanea
• Terapia antibiotica:
– gentamicina (Gentalyn f): 2 mg/kg ev/6-8 ore, in associazione con ceftriaxone (Rocefin fi 2 g): 100 mg/kg ev/die. Le cefalosporine di III generazione sono gli antibiotici più efficaci verso
l’Haemopbilus influenzae
• Terapia cortisonica:
– metilprednisolone (Urbason f 20 mg): 1 mg/kg ev/die.
In caso di persistenza dell’edema della glottide si ricorrerà alla cricotirotomia.

LARINGOSPASMO
Per laringospasmo si intende l’edema dell’ipoglottide a eziologia sconosciuta che colpisce i bambini in età pediatrica (nei bambini il laringe ha un calibro molto ridotto). Il bambino di notte si sve-
glia improvvisamente in uno stato di agitazione con tosse abbaiarne, rientramene al giugulo (tirage) e stridore inspiratorio (cornage).

Protocollo terapeutico
• Far respirare al bambino vapore acqueo, al fine di umidificare la mucosa delle vie aeree (aprendo i rubinetti dell’acqua calda in un bagno chiuso e trasferendovi il bambino)
• Somministrare cortisonici, al fine di ridurre l’edema:
– betametasone (Bentelan cpr 0,5 mg; f 4 mg): 0,1-0,2 mg/kg per os o im; la somministrazione può essere ripetuta. L’effetto del cortisone si rende evidente entro 1-2 ore
• Terapia topica con aerosol, efficace nelle forme lievi con beclometasone (Clenil A f 2 mi): 2 mi in 2 mi di soluzione fisiologica.

Nelle forme più severe:
• adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 0,01 mg/kg im, ripetibili dopo 3-5 minuti; monitorare, nel corso della terapia, le condizioni cliniche del paziente, la frequenza cardiaca e la frequenza respi-
ratoria.
In caso di mancata risposta entro un’ora, oppure in caso di aggravamento dei sintomi, ricoverare il bambino.

PSEUDOCROUP
Per pseudocroup (laringite ipoglottica) si intende un’affezione flogistica a eziologia virale (virus parainfluenzale, virus influenzale, virus respiratorio sinciziale, adenovirus) del laringe più frequente nel bambino di età inferiore ai 3 anni; l’infiammazione può estendersi alla mucosa della trachea e dei bronchi.
La malattia esordisce con manifestazioni catarrali della mucosa nasale, tosse e febbre modica; successivamente compare tosse abbaiarne, stridore inspiratorio e tirage.

Protocollo terapeutico
• Far respirare al bambino vapore acqueo, al fine di umidificare la mucosa delle vie aeree (aprendo i rubinetti dell’acqua calda in un bagno chiuso e trasferendovi il bambino)
• Somministrare cortisonici, al fine di ridurre l’edema:
– betametasone (Bentelan cpr 0,5 mg; f 4 mg): 0,1-0,2 mg/kg per os o im; la somministrazione può essere ripetuta. L’effetto del cortisone si rende evidente entro 1-2 ore
• Terapia topica con aerosol, efficace nelle forme lievi con beclometasone (CleniI A f 2 mi): 2 mi in 2 mi di soluzione fisiologica.

Nelle forme più severe:
• adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 0,01 mg/kg im, ripetibili dopo 3-5 minuti; monitorare, nel corso della terapia, le condizioni cliniche del paziente, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria
In caso di mancata risposta entro un’ora, oppure in caso di aggravamento dei sintomi, ricoverare il bambino.

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