Occlusione intestinale

Occlusione intestinale

Per occlusione intestinale (ileo) si intende l’arresto completo della progressione, nel lume intestinale, del contenuto solido, liquido e gassoso (l’arresto incompleto viene indicato con il termine di subocclusione).
L’occlusione intestinale può essere distinta in:
• meccanica: la progressione del contenuto intestinale è ostacolata da cause endo- o extraluminali. L’ileo meccanico può accompagnarsi a ischemia dell’ansa occlusa secondaria a ostruzione vascolare
• adinamica o paralitica: la progressione del contenuto intestinale è ostacolata dalla paralisi della muscolatura intestinale per cause locali o sistemiche. L’ileo paralitico, a eccezione della forma postoperatoria, è molto più raro della forma meccanica.

Eziologia
Le cause più frequenti di ileo meccanico sono: malformazioni congenite dell’intestino (atresia, stenosi pilorica, ano imperforato, ecc.), invaginazione, volvolo, strozzamento erniario, stenosi neo-
plastiche o infiammatorie, briglie aderenziali (esiti di pregressi interventi chirurgici), compressione ab estrinseco, fecalomi, corpi estranei, ascaridi, calcoli biliari. Le cause più frequenti di ileo dinamico sono: irritazione peritoneale (diretta o riflessa) di natura settica o neoplastica oppure post-operatoria, colica biliare o renale, traumi addominali, interventi la-
parotomia, ischemia intestinale, pancreatite, torsione degli annessi, polmonite basale, uremia, lesioni vertebro-midollari, ipokaliemia, saturnismo, farmaci (oppiacei, anticolinergici, clonidina, antistaminici, catecolamine).

Quadro clinico
• Dolore, con caratteristiche diverse a seconda del tipo di occlusione:
– nell’ileo meccanico il dolore è crampiforme, a crisi, indotto dall’attività peristaltica che si realizza a monte dell’ostacolo; il dolore, inizialmente localizzato, si diffonde a tutto l’addome
– nell’ileo paralitico il dolore è continuo, gravativo e diffuso a tutto l’addome
• Vomito dapprima alimentare e poi biliare. Il vomito nelle occlusioni alte (a monte della flessura duodeno-digiunale) è precoce e abbondante, nelle occlusioni basse (a valle del digiuno) è tardivo,
nelle occlusioni molto basse (a valle della flessura splenica del colon) è molto tardivo e, talvolta, con il carattere fecaloide (denso, scuro, maleodorante) per l’azione esercitata dai batteri sul mate-
riale che ristagna nell’intestino
• Alvo chiuso a feci e gas. Questo segno è tardivo nelle occlusioni alte mentre è precoce in quelle basse. Nell’ileo meccanico la chiusura può essere preceduta da diarrea per il rapido svuotamento del tratto di intestino a valle dell’ostruzione.
In caso di infarto intestinale la chiusura dell’alvo è preceduta da scariche diarroiche, talvolta emorragiche
• Segni di disidratazione (secchezza della cute e delle mucose, sete intensa, bulbi oculari ipotonici e infossati, oliguria, mialgie, ipotensione fino allo shock).

Esame obiettivo dell’addome
• Ispezione: meteorismo diffuso; la distensione è ben apprezzabile nei soggetti magri. L’ispezione consente, inoltre, di ricercare eventuali condizioni predisponenti a un’occlusione (porte ernia-
rie, laparocele, ecc.)
• Auscultazione. La presenza di borborigmi intensi, associati a dolore crampiforme, depone per l’ileo meccanico; l’assenza di borborigmi, in presenza di dolore e meteorismo, depone per l’ileo
paralitico
• Palpazione: resistenza elastica della parete addominale, apprezzabile alla palpazione superficiale; la palpazione consente, inoltre, di apprezzare una eventuale irritazione peritoneale (dolorabilità localizzata, contrattura di difesa localizzata o diffusa, segno di Blumberg).
L’esplorazione rettale, da eseguire in urgenza, evoca dolore in caso di raccolta liquida nello sfondato di Douglas; consente, inoltre, di individuare lesioni potenzialmente responsabili dell’occlusione (neoplasie rettali, fecalomi, testa dell’invaginazione, ecc.).

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine: ematocrito elevato (espressione della disidratazione)
• Emogasanalisi:
– nelle occlusioni alte si riscontra la condizione di alcalosi metabolica ipocloremica, iponatriemica e ipopotassiemica per scambio ioni idrogenozioni potassio a livello renale
– nelle occlusioni basse si riscontra la condizione di acidosi metabolica ipcrpotassiemica per perdita di grandi quantità di ioni bicarbonato e scambio ioni idrogeno/ioni potassio a livello renale
• Radiografia diretta dell’addome, in ortostatismo:
– distensione gassosa delle anse intestinali prossimali all’occlusione
– presenza, nell’ileo meccanico, di livelli idro-aerei a monte dell’occlusione per accumulo di gas e liquidi
• Ecografia e TC dell’addome
• Radiografia del torace, al fine di escludere una malattia pleuropolmonare
• ECG, al fine di escludere l’infarto miocardico
• Colonscopia, da eseguire in tutti i pazienti con sospetta occlusione bassa.

Protocollo terapeutico
Il trattamento dell’occlusione intestinale meccanica è soprattutto di competenza chirurgica e consiste nella rimozione della causa dell’ostruzione.
La fase prechirurgica e il trattamento dell’ileo paralitico prevedono:
• digiuno assoluto
• applicazione di sondino naso-gastrico per aspirazione dei secreti gastro-intestinali
• infusione di soluzioni polisaline e/o glucosate al fine di ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico, monitorando la diuresi, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la pressione venosa centrale, la ionemia e il pH arterioso
• antibioticoterapia, al fine di prevenire le complicanze settiche:
– ceftriaxone (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die, oppure
– imipenem + cilastatina (Tienam fi 500 mg): 500 mg im/12 ore, in associazione con
– teicoplanina (Targosid fi 200 mg): 200 mg im/12 ore.
In caso di ileo paralitico, accertato, si può stimolare la peristalsi con:
• trimebutina (Debridat f 50 mg): 50 mg in 100 mi di soluzione fisiologica/8 ore.

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