Occlusione acuta delle arterie degli arti inferiori

Occlusione acuta delle arterie degli arti inferiori

L’occlusione improvvisa delle arterie degli arti inferiori può essere secondaria a embolia oppure a trombosi.
L’occlusione embolica di un’arteria periferica è causata dalla disgregazione di placche ateromasiche, a sede aortica o arteriosa periferica (arterie femorali o poplitce), oppure di trombi localizzati, soprattutto, nelle cavità cardiache sinistre (trombi murali o valvolari).

Anamnesi
L’indagine anamnestica è orientativa quando rivela:
• dislipidemia
• diatesi trombofilica (sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, deficit di antitrombina III, proteina S, proteina C, resistenza alla PC attivata)
• poliglobulia
• cardiopatia ischemica
• infarto del miocardio
• stenosi mitralica
• insufficienza mitralica
• tireotossicosi
• protesi valvolari cardiache
• aritmie (soprattutto fibrillazione atriale parossistica o cronica)
• endocardite
• miocardiopatia dilatativa
• protesi arteriose
• traumi chiusi che abbiano prodotto ematomi responsabili della compressione dell’arteria
• radioterapia
• manovre diagnostiche (angiografia, coronarografia) o terapeutiche (stenting, angioplastica transluminale percutanea, posizionamento di contropulsatore aortico)
• attacchi ischemici transitori recidivanti
• claudicatio intcrmittcns (ostruzione arteriosa parziale).

Quadro clinico
• Dolore improvviso, violento, a colpo di frusta; il dolore, presente a riposo, si accentua in clinostatismo e con il movimento dell’arto colpito
• Cute, a valle dell’occlusione, pallida e fredda
• Assenza dei polsi arteriosi a valle dell’occlusione
• Parestesie (formicolio, torpore)
• Iporeflessia osteotendinea e paresi dell’arto (neuropatia vascolare)
• Malessere generale
• Nausea, vomito e dolore addominale (in caso di embolia aortoiliaca).
Dopo alcuni giorni dall’occlusione, se non si stabilisce un circolo collaterale adeguato, l’arto andrà incontro a gangrena.

Diagnostica strumentale
• Ecocolor-Doppler, al fine di stabilire la sede dell’occlusione e le condizioni del circolo vascolare a monte e a valle dell’ostruzione
• Angiografia digitalica: indagine che consente di localizzare la sede dell’occlusione arteriosa e di visualizzare eventuali circoli collaterali di compenso.

Protocollo terapeutico
• Posizionare Parto ischemico in decubito declive
• Coprire Parto ischemico al line di evitare dispersione di calore
• Sedare il dolore:
– ketorolac-trometamina (Toradol f 30 mg): 30 mg in 100 ml di soluzione fisiologica, oppure
– morfina (Morfina cloridrato f 10 mg): 2 mg in 10 ml di soluzione fisiologica, ripetibili ogni 5 minuti fino al raggiungimento dell’effetto; il farmaco può indurre ipotensione, bradicardia e depressione respiratoria
• Terapia anticoagulante:
eparina sodica (Liquemin fi 5 mi, 5.000 U/ml): 80 U/kg (40
U/kg se PaPTT è 35-45 secondi) in bolo ev, seguite da 18
U/kg/h (10 mi in 250 mi di soluzione fisiologica o glucosata alla velocità di infusione di 3-4 gtt/min); Pinfusione di eparina sodica dovrà essere proseguita per almeno 3-5 giorni modificando, opportunamente, la posologia e la velocità di infusione secondo lo schema (vedi tabella 2 pag. 129), al fine di mantenere PaPTT tra 1,5 e 2,5 volte il valore normale (50-70 secondi). L’aPTT dovrà essere controllato ogni 6 ore dopo il bolo iniziale e dopo ogni variazione; dosare PaPTT ogni 24 ore in
presenza di 2 aPTT consecutivi terapeutici; sospendere l’infusione se PaPTT è sopraterapeutico
• Ricovero immediato in Unità di Terapia Intensiva dove la scelta tra la terapia chirurgica (embolectomia con catetere a palloncino di Fogarty o tromboendoarteriectomia o bypass) e la terapia medica (trombolisi locale seguita da una angioplastica pcrcutanea transluminale) dipenderà dalla sede dell’occlusione, dal diametro del vaso interessato, dall’efficienza del circolo collaterale di compenso, dal grado di ischemia, dal tempo intercorso dall’episodio occlusivo e dalle condizioni cliniche del paziente.

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