Meningite

Meningite

La meningite è una malattia infiammatoria delle leptomeningi (pia madre e aracnoide), cerebrali e/o spinali, a eziologia prevalentemente batterica o virale. Talvolta il processo infiammatorio può estendersi anche al parenchima cerebrale (encefalomeningite).

Eziologia
• Batterica: Neisseria meningitidisy Haemophilus influenzaci pneumococco, streptococco, stafilococco, Eschcrichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Klcbsiella, BK, Brucella melitensis
• Virale: virus del morbillo, virus della rosolia, virus della varicella, virus influenzale, EBV, HIV, CMV, HSV, HZV
• Protozoaria: Toxoplasma, Plasmodium falciparum, Trypanosoma brucei, Trypanosoma cruzi
• Micotica: candida, criptococcus.

L’infezione può essere trasmessa per via aerea mediante le goccioline di Flugge (in caso di meningite da meningococco), per via ematogena nel corso di una grave infezione sistemica o di un singolo apparato (ad es. polmonite pneumococcica) o per continuità (in caso di infezione dell’orecchio medio o dei seni paranasali). Talvolta l’agente eziologico può giungere alle meningi dall’esterno in segui-
to a un trauma cranio-encefalico aperto.

Periodo di incubazione: in genere 2-4 giorni; 1-10 giorni nelle forme da meningococco.

Quadro clinico
Il quadro clinico, sebbene esistano differenze a seconda del tipo di agente eziologico e dell’età del paziente, è caratterizzato da:
• febbre, spesso con brividi e sudorazione (soprattutto nelle forme batteriche); la febbre è incostante e può non essere rilevata nel neonato o nei pazienti anziani, soprattutto se diabetici e/o
defedati
• faringodinia
• malessere generale.

Successivamente compariranno:
• cefalea nucale intensa
• vomito
• fotofobia
• dermografismo rosso (stria rossa di Trousscau)
• rachialgia con iperestesia cutanea lungo il rachide
• obnubilamento del sensorio
• agitazione psicomotoria
• crisi convulsive tipo grande male
• manifestazioni purpuriche che orientano, soprattutto, per una infezione da meningococco
• paralisi dei nervi cranici (di raro riscontro)
• alterazioni del sensorio (confusione mentale, delirio, progressivo scadimento del livello di coscienza fino al coma).
Nella fase più avanzata possono comparire i segni di ipertensione endocranica (cefalea, vomito a getto, bradicardia, papilledema) che assumono un significato prognostico molto sfavorevole. Nel neonato gli unici segni clinici possono essere l’apatia, il pianto acuto. Io stato di agitazione, il rifiuto del cibo, l’irritabilità. La tensione delle fontanelle è un segno tardivo della malattia e, talvolta, può mancare. Nel paziente anziano, specie con sottostanti patologie e/o defedato, può prevalere le stato di torpore.

Segni di irritazione meningea
• Rigidità nucale, evidente soprattutto nel movimento di flessione del capo in avanti; la rigidità nucale non e frequente nel neonato e nei soggetti anziani e/o defedati o negli alcolisti
• Decubito a cane di fucile (paziente in decubito laterale obbligato con il capo esteso sul tronco, le cosce flesse sull’addome e le gambe flesse sulle cosce); questa posizione riduce lo stiramento delle radici spinali responsabile del dolore
• Opistotono (estensione dorsale del capo e talvolta del tronco)
• Segno di Brudzinsky I: la flessione del capo in avanti, a paziente in decubito supino, determina la flessione delle gambe sulle cosce e delle cosce sul bacino
• Segno di Brudzinsky II: la flessione passiva di un arto inferiore, a paziente in decubito supino, provoca la flessione dell’arto controlaterale
• Segno di Kerning: il tentativo di estendere la gamba sulla coscia, a paziente in decubito supino, provoca intenso dolore
• Segno di Flateau: la flessione forzata del capo in avanti determina midriasi.

Diagnostica bio-strumentale
• Esame emocromocitometrico:
– incremento degli indici di flogosi
– la leucocitosi neutrofila depone per una infezione batterica
– la linfocitosi orienta per l’eziologia tubercolare
• Emocoltura (positiva nel 40-80% dei casi di meningite da piogeni)
• Esami radiologici per Pidentitic.i/ione di eventuali focolai infettivi primitivi (cavità sinusali, cranio, mastoidi e torace)
• TC o RMN del cranio, al fine di escludere un eventuale processo endocranico occupante spazio responsabile di ipertensione endocranica
• Esame fisico-chimico, citologico e colturale del liquor prelevato mediante rachicentesi (indagine dirimente per la diagnosi eziologica):
– meningite batterica: liquor iperteso, di colorito grigiastro e di aspetto torbido per l’elevato numero di leucociti (si tratta soprattutto di neutrofili), proteinorrachia aumentata, glicorra-
chia ridotta (< 40% della glicemia), riduzione della concentrazione dei cloruri - meningite virale: liquor iperteso, limpido (il numero di cellule nel liquor oscilla fra 10 e 150/ml con prevalenza di linfociti), proteinorrachia lievemente aumentata, glicorrachia normale (50-100% della glicemia), normale concentrazione di cloruri - meningite tubercolare: liquor iperteso (fuoriesce a zampillo, durante la rachicentesi, per l'aumento della pressione), apparentemente limpido (visto in controluce appare a ragnatela per la presenza di leucociti con prevalenza dei linfociti), proteinorrachia aumentata, glicorrachia ridotta (< 40% della glicemia), riduzione della concentrazione dei cloruri. La rachicentesi deve essere eseguita dopo aver escluso mediante TC o RMN l'eventuale presenza di masse intracraniche o comunque di una condizione di ipertensione endocranica (che rappresentano una controindicazione all'indagine, in quanto potrebbero causare una ernia cerebrale). Complicanze
• Edema cerebrale
• Idrocefalo
• Ascesso cerebrale
• Trombosi settica dei seni venosi
• Sindrome di Waterhouse-Friederichsen (patologia che può insorgere in caso di infezione da meningococco).

Protocollo terapeutico
• Praticare, in attesa di trasportare il paziente in ospedale, una iniezione in muscolo di Penicillina G benzatina (Wycillina A.P.) alla posologia di 1.200 U nell’adulto e di 600 U nel bambino fino ai 10 anni
• Ospedalizzare il paziente
• Monitorare le condizioni cliniche e neurologiche del paziente, i parametri cardiorespiratori (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, respiro), la diuresi, la temperatura corporea, l’equilibrio
idroelettrolitico
• Valutare Io stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”.

In attesa di conoscere l’esito degli esami colturali del liquor occorrerà impostare tempestivamente la terapia antibiotica ricorrendo ai seguenti protocolli terapeutici:
• neonati:
– ampicillina (Amplital fi 2 g): 100 mg/kg ev ogni 8 ore, in associazione con
– gentamicina (Gentalyn f 80 mg): 2,5 mg/kg/12 ore. Il farmaci viene somministrato ev diluito in 100-200 mi di soluzione fisiologica
• bambini da 3 mesi a 6 anni:
– ampicillina (Amplital fi 2 g): 200 mg/kg ev/die in 4 somministrazioni, in associazione con
– cloramfenicolo (Chemicetina fi 1 g): 50-100 mg/kg ev/die in 4 somministrazioni
• adulti:
– cefotaxime (Zariviz fi 2 g): 2 g ev/12 ore, in associazione con
– cloramfenicolo (Chemicetina fi 1 g): 50-100 mg/kg ev/die in 4 somministrazioni.
Nei pazienti immunodepressi è opportuno ricorrere al seguente schema terapeutico:
• ampicillina (Amplital fi 2 g): 200 mg/kg ev/die in 4 somministrazioni, in associazione con
• cefotaxime (Zariviz fi 2 g): 2 g ev/12 ore, in associazione con
• gentamicina (Gentalyn f 80 mg): 2,5 mg/kg/12 ore. II farmaco viene somministrato ev diluito in 100-200 mi di soluzione fisiologica.

Il trattamento della meningite virale prevede:
• acyclovir (Zovirax fi 250 mg): 10 mg/kg ogni 8 ore in 100 mi di soluzione fisiologica.

II trattamento della meningite tubercolare prevede:
• isoniazide (Nicizina cpr 200 mg): 10 mg/kg/die (20 mg/kg/die nei bambini), in associazione con
• rifampicina (Rifadin fi 600 mg): 10 mg/kg ev/die (20 mg/kg/die nei bambini), in associazione con
• etambutolo (Miambutol f 250 mg): 20 mg/kg ev/die.

Profilassi
Si consiglia, a coloro che dovranno recarsi nei paesi africani a endemia meningococcica, la vaccinazione con:
• vaccino meningococcico (Mencevax ACWY fi 0,5 mi): 1 fi im.
La chemioprofilassi e indicata in caso di contatto diretto e prolungato con il paziente affetto da malattia meningococcica (convivente, compagno di scuola o di lavoro, personale medico) nei 10 gior
ni precedenti l’esordio dei sintomi:
• rifampicina (Rifadin cf 600 mg):
– bambini di età < 1 anno: 5 mg/kg/12 ore per 2 giorni - bambini di età > 1 anno: 10 mg/kg/12 ore per 2 giorni
– adulti: 600 mg/12 ore per 2 giorni.
La rifampicina e controindicata in gravidanza.

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