Ipertensione arteriosa acuta

Ipertensione arteriosa acuta

Per ipertensione arteriosa acuta (crisi ipertensiva) si intende un aumento improvviso, più o meno severo, dei valori pressori. Nel-

Pambito della crisi ipertensiva si distinguono due forme:
• urgenza ipertensiva
• emergenza ipertensiva.
Vurgenza ipertensiva è la condizione clinica nella quale valori elevati di pressione arteriosa diastolica non si accompagnano a evidenti segni clinici e bio-strumentali di danno d’organo; in que-
sti casi è opportuno realizzare un decremento della pressione arteriosa entro 12-24 ore al fine di evitare l’insorgenza di complicanze (angina pectoris, scompenso cardiaco, ictus, emorragia reti-
nica, ecc.). Le emergenze ipertensive sono quadri clinici caratterizzati da severo innalzamento della pressione arteriosa diastolica (superiore a 130 mmHg) responsabile di un grave e progressivo danno d’organo (soprattutto renale e neurologico) che richiede la tempestiva riduzione della pressione arteriosa (entro 30-60 minuti).

Nell’ambito delle emergenze ipertensive si annoverano:
• encefalopatia ipertensiva (condizione clinica, che regredisce con la riduzione dei valori pressori, caratterizzata da edema cerebrale e papillare; il quadro clinico è caratterizzato da: cefalea, vomi-
to, deficit neurologici, disturbi del visus, disorientamento)
• ipertensione maligna
• emorragia subaracnoidea
• emorragia intracerebrale
• infarto miocardico acuto
• angina instabile
• dissecazione aortica
• crisi da iperincrezione di catecolamine
• eclampsia
• epistassi massiva
• glomerulonefrite acuta.
Uipertensione maligna o accelerata rappresenta la forma paradigmatica di emergenza ipertensiva, caratterizzata da una pressione diastolica superiore a 120-130 mmHg, che può esordire come tale o
rappresentare un aggravamento di una qualsiasi altra forma di ipertensione arteriosa essenziale o secondaria. L’elevato regime pressono determinerebbe un trauma meccanico a carico delle pareti dei
vasi, più evidente nei parenchimi intensamente vascolarizzati.

L’ipertensione maligna è caratterizzata clinicamente da:
• cefalea intensa
• nausea
• vomito
• disturbi del visus
• crisi di angor
• aritmie
• crisi convulsive
• deficit motori focali (emiparesi, afasia)
• insufficienza renale progressiva
alterazioni retiniche di IV grado secondo Keith-Wagener (emorragie retiniche, essudati, papilledema)
stato soporoso fino al coma.

Diagnosi
L’iter diagnostico da seguire, in presenza di crisi ipertensiva, prevede:
• indagine anamnestica orientata alla ricerca di:
– precedenti episodi analoghi
– terapia antiipertensiva eventualmente praticata
– assunzione di sostanze ad attività catecolamino-simile (norefedrina, amfetamine, cocaina, crack, ecc.)
– precedenti malattie (in particolare surrenali, renali o cardiache)
• esame obiettivo: misurazione della pressione ad ambo le braccia, esame neurologico, esame cardio-respiratorio, auscultazione dell’addome (eventuale soffio paraombclicalc in caso di stenosi del-
l’arteria renale)
• esame del fondo oculare (retinopatia ipertensiva) esami ematochimici di routine: emocromo, azotemia, creatininemia, CPK (MB), elettroliti sierici (in un paziente iperteso la presenza di ipopotassiemia non secondaria all’assunzione di diuretici e non influenzata dall’assunzione di potassio deve far sospettare un iperaldosteronismo) dosaggio sierico e urinario delle catecolamine, da eseguire nel sospetto di una crisi catecolaminica dosaggio sulle urine delle 24 ore dei cataboliti delle catecolamine (metanefrina, normetanefrina e acido vanilmandelico), da eseguire nel sospetto di una crisi catecolaminica. Il dosaggio sierico e urinario delle catecolamine o dei loro cataboliti deve essere preceduto da una dieta, nei tre giorni che precedono l’esame, priva di alimenti contenenti tiramina (tè, caffè, vaniglia, formaggi fermentati, banane)
• dosaggio della reninemia (nel sospetto di una condizione di iperreninemia). La reninemia viene dosata in clinostatismo e, dopo 2 ore, in ortostatismo
• dosaggio deiraldostcronc sierico
• dosaggio sierico e urinario degli ormoni corticosurrenalici
• ECG (segni di sovraccarico ventricolare sinistro e/o di insufficienza coronarica)
• ecocardiogramma (segni di ipertrofia concentrica del ventricolo
• sinistro, dilatazione della radice aortica)
• radiografia del torace (studio dell’ombra cardiaca e rilievo dell’eventuale congestione del piccolo circolo)
• radiografia diretta dell’addome (per la valutazione delle ombre renali)
• ecotomogratia renale e surrenale
• ecocolor-Doppler dei vasi degli arti inferiori e dei tronchi sovraortici
• TC o RMN dei surreni e dell’addome (per la ricerca di un feocromocitoma o un paraganglioma)
• Scintigrafia renale
• Urografia con pielografia ascendente per la visualizzazione dei reni e delle vie cscretrici, da eseguire nel sospetto di una occlusione delle arterie renali
• Angiografia delle arterie renali
• TC total body.

Protocollo terapeutico
Il trattamento della crisi ipertensiva prevede la somministrazione di:
• furosemide (Lasix f 20 mg): 40-80 mg ev, in associazione con
• nifedipina (Nifedicor cps 10 mg, gtt): 20 gtt oppure 10 mg per via sublinguale; le capsule dovranno essere rotte dal paziente con i denti oppure bucate e poste sotto la lingua. Il farmaco è controindicato in caso di ictus (ischemico o emorragico), dissezione aortica, cardiopatia ischemica.
In associazione o in alternativa alla nifedipina:
• clonidina (Catapresan f 150 meg): 150 meg in 10 mi di soluzione fisiologica alla posologia di 15 meg/min (20 gtt/min), seguiti da 0,3 mg in 250 mi di soluzione fisiologica alla posologia di 0,5-1,5 mcg/min (8-25 gtt/min), monitorando la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l’ECG.
Il farmaco e controindicato in caso di gravidanza, malattia del nodo del seno, insufficienza renale cronica, insufficienza coronarica di grado severo, encefalopatia ipertensiva; il farmaco deve essere somministrato con cautela in presenza di arteriopatie ostruttive periferiche.

Nei casi in cui sia dominante l’agitazione psicomotoria:
• diazepam (Valium I 10 mg): 5-10 mg im oppure ev.
In caso di insuccesso della terapia oppure in presenza di scompenso cardiaco:
• nitroprussiato di sodio (Nipridc f 50 mg): 100 mg in 500 mi di soluzione fisiologica o glucosata al 5% alla posologia di 0,3-0,6 meg/kg/min (6-12 microgocce/min), aumentando la dose di 0,2-1 meg/kg/min ogni 3-5 minuti fino a ottenere l’effetto desiderato. Il farmaco viene infusi» solo in pompa, monitorando la pressione arteriosa.
Se non si possiedono set per farmaci fotosensibili ricoprire la flebo con carta argentata per evitare la inattivazione del nitroprussiato di sodio.
Il trattamenti» tìeWeclampsia gravidica prevede:
• applicazione di misure generali (riposo, sedazione, dieta iposodica)
• alfa-metildopa (Aldomct cpr 250-500): 250-500 mg ogni 6-8 ore.
Non impiegare diuretici, ACE-inibitori, nitroprussiato, calcio-antagonisti.
È opportuno associare, al fine di prevenire la ricorrenza delle crisi convulsive:
• solfato di magnesio (Magnesio solfato t 2 g) alla posologia di 4 g ev in 5-10 minuti, seguiti da 1 -2 g cv/ora per almeno 24 ore dopo l’ultima convulsione.

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