Emorragia digestiva

Emorragia digestiva

Per emorragia digestiva si intende l’emissione, attraverso la bocca o l’ano, di sangue, o materiale contenente sangue, proveniente da un qualsiasi tratto del canale gastro-intestinale. Si definiscono alte le emorragie digestive che originano a monte del legamento di Treitz e basse quelle che originano a valle del legamento di Treitz.
In base alla modalità di presentazione le emorragie digestive vengono distinte in:
• acute, caratterizzate dall’improvvisa insorgenza di ematemesi o melena (più raramente di rettorragia) con comparsa dei segni di anemizzazione fino, eventualmente, allo shock
• croniche, che si manifestano con anemia ipocromica-microcitica da sideropenia associata alla presenza di sangue occulto nelle feci.

Classificazione
In base alla sede del sanguinamene > l’emorragia digestiva viene distinta in:
• ematemesi: emissione dalla bocca di sangue nerastro. Il colore è dovuto alla trasformazione, ad opera dell’acido cloridrico, dell’emoglobina in ematina (sostanza di colore nero); in caso di aclori-
drìa il sangue è di colore rossastro
• melena: emissione di sangue digerito con le feci che appaiono poltacee, maleodoranti e di colorito piceo per la presenza di ematina; affinché l’emoglobina possa essere trasformata, da pane della flora
batterica intestinale, in ematina occorre che il sangue permanga nell’intestino almeno 8 ore. La melena che, in genere, depone per una emorragia digestiva alta (emorragia che origina a monte del legamento di Treitz), può anche essere espressione di un sanguinamento proveniente dal colon in caso di rallentato transito intestinale
• enterorragia (ematochezia): emissione dall’ano di sangue rosso vivo per una emorragia digestiva bassa. L’ematochezia può anche essere espressione di un’abbondante emorragia del tratto gastro-enterico superiore, con accelerato transito intestinale, oppure di dismicrobismo intestinale per terapia antibiotica intensa e prolungata
• proctorragia (emorragia rettale): modesta perdita di sangue rosso vivo unitamente all’emissione di feci; il sangue, talvolta, vernicia il cilindro fecale. La presenza di sangue nelle feci può essere dimostrata ricorrendo alla reazione di Meyer.

Eziologia
Cause di emorragia digestiva alta
• Esofagite
• Neoplasie esofagee
• Neoplasie gastriche
• Perforazione dell’esofago
• Ulcera di Barret
• Sindrome di Mallory-Weiss (l’ematemesi che compare dopo un episodio di vomito deve orientare per la lacerazione della mucosa nell’area esofago-cardiale)
• Gastroduodenopatia erosivo-emorragica, secondaria a stress, alcol, farmaci antiinfiammatori, non steroidei o steroidei (assunti per os o per via parenterale)
• Ulcera peptica gastrica e/o duodenale
• Varici esofago-gastriche
• Malformazioni vascolari
• Terapia con anticoagulanti e/o antiaggreganti piastrinici
• Coagulopatie
• Emorragie delle vie aeree superiori o inferiori.

Cause di emorragia digestiva bassa
• Diverticolosi
• Enterocolite infettiva (salmonellosi, dissenteria bacillare, amebiasi, ecc.)
• Tubercolosi intestinale
• Infarto intestinale
• Morbo di Crohn
• Neoplasie dell’intestino
• Patologie anali (emorroidi, proctite, ragadi, neoplasie)
• Rettocolite ulcerosa
• Traumi rettali
• Coagulopatie
• Angiodisplasie
• Colite da radiazioni.

Diagnosi
L’iter diagnostici che il medico deve seguire in presenza di una emorraggia digestiva prevede:
• raccolta dell’anamnesi orientata alla ricerca di:
– etilismo
– assunzione di farmaci gastrolesivi (corticosteroidi, FANS)
– terapia anticoagulante
– traumi addominali
– preesistenti patologie gastro-intestinali, epatiche, cardiache, nefrologiche, vascolari, ematologiche, coagulative
• valutazione dell’entità dell’emorragia:
– i segni clinici di anemizzazione (astenia, lipotimia, pallore cutaneo, vertigini, dispnea, tachicardia, ecc.) depongono per una perdita ematica superiore a 700-800 mi
– la condizione di shock ipovolemico depone per una perdita copiosa e rapida di sangue
• esame obiettivo per la ricerca di eventuali sintomi o segni associati definizione della sede dell’emorragia mediante:
– posizionamento del sondino naso-gastrico a due vie (tipo SALEM) al fine di documentare l’eventuale origine alta dell’emorragia
– esplora/ione rettale
– ricerca del sangue occulto nelle feci esami ematochimici: esame emocromocitometrico, azotemia,
creatininemia, ionemia, prove emocoagulative. I valori dell’emoglobina e dell’ematocrito calcolati nelle prime ore dopo l’episodio emorragico non devono essere considerati un indice accurato dell’entità della perdita ematica, in quanto si tratta di valori relativi e non assoluti. Questi valori diminuiscono allorquando si realizza l’emodiluizione per passaggio di liquidi dall’interstizio al circolo
• indagini endoscopiche (esofago-gastro-duodenoscopia, rettosigmoido-colonscopia).

Protocollo terapeutico
• Ospedalizzare immediatamente il paziente
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Sospendere l’alimentazione per via orale
• Applicare una borsa di ghiaccio sull’addome
• Posizionare il sondino naso-gastrico a due vie (tipo SALEM) al fine di:
– documentare l’eventuale origine alta dell’emorragia
– stabilire l’entità del sanguinamento
– ridurre, nei cirrotici, il riassorbimento di sostanze azotate responsabili di encefalopatia porto-sistemica
– praticare, prima dell’endoscopia, il lavaggio della mucosa gastrica con soluzione fisiologica
– somministrare farmaci e verificare la risposta alla terapia
• Monitorare le condizioni cliniche del paziente, i parametri cardio-respiratori (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza e tipo di respiro, pressione venosa centrale), la diuresi oraria
• Trattare l’eventuale shock ipovolemico (efr cap. Shock)
• Ricorrere alla trasfusione di sangue negli anziani con Hb < 7 mg/dl o nei giovani con Hb < 5 mg/dl oppure quando preesistono condizioni di scarsa ossigenazione tissutale (cardiopatia ischemica, insufficienza cerebrovascolare, ecc.). Dopo la verifica cndoscopica della sede e della causa del sanguinamene e necessario attuare, in tempi brevi, un protocollo terapeutico specifico che varierà in base alla sede dell'emorragia. Emorragia del tratto digerente superiore
• Posizionare la sonda di Sengstaken-Blakcmorc in caso di sanguinamene da rottura di varici esofagee. La compressione delle varici deve essere limitata a 6-12 ore e comunque non deve superare le 24 ore al fine di evitare gravi lesioni da decubito
• Introdurre, attraverso il sondino naso-gastrico, soluzione fisiologica a bassa temperatura e antiacidi (Maalox sosp)
• Eseguire, in urgenza, l’emostasi endoscopica
• Nutrizione parenteralc totale
• Terapia emostatica:
– acido tranexamico (Ugurol f): 2 f in 100 mi di soluzione fisiologica/8 ore
• Terapia vasocostrittrice:
– terlipressina (Glipressina fl 500 mcg): 250 mcg/ora ev; la glipressina, per la sua azione vasocostrittrice, e controindicata nei cardiopatici e negli ipertesi.

In alternativa alla terlipressina:
– octreotide (Longastatina f 0,1 mg): 25-50 mcg/ora in infusione continua per 48-72 ore, proseguire con 0,1 mg sc/8 ore per 3-5 giorni
• Inibizione della secrezione cloridrica gastrica:
– ranitidina (Ranidil f 50 mg): 50-100 mg in 50 mi di soluzione fisiologica/6 ore
• Monitorare, nel corso della terapia, le condizioni cliniche, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale, la diuresi, l’emoglobina, i parametri emocoagulativi. In caso di emorragia da rottura di varici esofagee si può eseguire, per via endoscopica, la legatura o la sclerosi delle varici oppure l’iniezione di collanti tissutali o l’applicazione di clips metalliche.

Emorragia del tratto digerente inferiore
Il trattamento delle emorragie digestive basse prevede la rimozione, per via endoscopica o chirurgica, della patologia responsabile.

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