Emergenze della malattia diabetica

Emergenze della malattia diabetica

Le principali emergenze mediche che possono insorgere in corso di malattia diabetica sono: il coma ipoglicemico, il coma chetoacidosico, il coma iperosmolare non chetoacidosico, il coma lattacidemico. Il coma ipoglicemico insorge quando il tasso glicemico scende al di sotto di 50 mg/dl (nell’uomo) e 35-40 mg/dl (nella donna). Il coma chetoacidosico y secondario a deficit di insulina, insorge più frequentemente in corso di diabete insulino-dipendente. Il coma chetoacidosico, talvolta, può rappresentare la manifestazione di esordio della malattia diabetica. Il coma iperosmolare non chetoacidosico (CINK) insorge, più frequentemente, nei pazienti anziani portatori di malattia diabetica
non insulino-dipendente; talvolta può insorgere in pazienti non diabetici in seguito a severa disidratazione.
Il coma lattacidemico insorge, soprattutto, nei pazienti diabetici anziani in trattamento con biguanidi (tra le biguanidi la fenformina, rispetto alla mctformina, è maggiormente responsabile del coma lattacidemico).

Quadri clinici
• Coma ipoglicemico: insorgenza rapida, sudorazione fredda, pallore cutaneo, astenia, tachicardia, ansietà, cefalea, tremori, crisi anginose (frequenti nei coronaropatici), crisi convulsive, midria-
si e successivamente miosi, alterazione dello stato di coscienza, confusione, sopore e coma.
• Coma chetoacidosico: esordio graduale, polidipsia, poliuria, astenia, crampi muscolari, dolori addominali, segni di disidratazione (globi oculari ipotonici, cute fredda e secca, lingua asciut-
ta, assenza di sudore), ipotensione arteriosa, tachicardia, alitosi acetonica, respiro di Kussmaul, midriasi, temperatura corporea normale o diminuita (il paziente può essere apiretico anche in
presenza di setticemia), torpore psichico, sopore fino al coma.
• Coma iperosmolare non chetoacidosico (CINK): insorgenza lenta e progressiva, segni di disidratazione (globi oculari ipotonici, cute fredda e secca, lingua asciutta), ipotensione arteriosa, dolori addominali, midriasi, emiparesi transitorie. Mancano i segni della chetoacidosi (alitosi acetonica, respiro di Kussmaul).

Coma ipoglicemico
• Esami cmatochimici:
– ipogliccmia severa.

Coma chetoacidosico
• Esami ematochimici:
– glicemia elevata
– chctonemia elevata
– pH acido
– PaOOj ridotta
– bicarbonatemia ridotta (< 15 mEq/1) - GAP anionico frequentemente aumentato (> 15 mEq/1)
– osmolarità plasmatica normale o lievemente aumentata
– lattacidemia normale
• Esame delle urine:
– glicosuria elevata
– chetonuria presente.

Coma iperosmolare
• Esami ematochimici:
– glicemia molto elevata
– osmolarità plasmatica superiore a 350 mOsm/1
– pH normale
– chetonemia normale
– bicarbonatemia normale
• Esame delle urine:
– glicosuria elevata
– chetonurìa assente.

Coma lattacidemico
• Esami ematochimici:
– glicemia normale 0 modicamente aumentata
– pH acido
– lattacidcmia aumentata
– rapporto lattato/piruvato aumentato
– bicarbonatemia ridotta
– chetonemia normale
• Esame delle urine:
– glicosuria assente o modicamente aumentata
– chetonurìa assente.

• Coma lattacidemico: insorgenza rapida, astenia, cefalea, dolore addominale, vomito, pallore cutaneo, ipotensione arteriosa, polso piccolo e frequente, midriasi, respiro di Kussmaul, progressi-
vo obnubilamento del sensorio, coma. Per una più approfondita tratta/ione dei singoli quadri clinici si rimanda ai capitoli specifici.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale tra i diversi tipi di coma nel diabetico si basa, oltre che sull’indagine anamnestica e sull’esame clinico, sulla valutazione dei seguenti esami: emocromo con formula, glicemia, glicosuria, chetonemia, chetonuria, azotemia, creatininemia, ionemia, lattacidemia, emogasanalisi, bicarbonatemia.

Protocolli terapeutici
Coma ipoglicemico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinci, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Ossigenoterapia a basso flusso (1-2 1/min) mediante maschera di Venturi; in presenza di ipoventilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ema-
tochimici
• Rimuovere o trattare, quando possibile, la causa responsabile
• Monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la glicemia e l’ECG
• Somministrare 10-20 g di glucosio per ev (50 mi di soluzione glucosata al 33%) seguiti dall’infusione continua di soluzione glucosata al 10%, controllando ogni ora la glicemia.

Se persiste lo stato di incoscienza somministrare:
• glucagone (Glucagone Novo f 1 mg): 0,5-1 mg im, seguiti dalla somministrazione di zucchero per via orale. L’impiego del glucagone risveglia il paziente entro 15 minuti consentendo la successiva ingestione di zuccheri.

In caso di ipoglicemia secondaria a incongrua somministrazione di insulina ritardo oppure di ipoglicemizzanti orali è opportuno, allo scopo di prevenire nuovi episodi ipoglicemici, proseguire,
dopo la risoluzione della crisi ipoglicemica, l’infusione di soluzione glucosata al 5-10% per 24-48 ore monitorando i valori gliccmici.
Alcuni Autori suggeriscono per il trattamento dell’ipoglicemia, da incongrua somministrazione di sulfaniluree (tolbutamide), la somministrazione di:
• soluzione glucosata al 20%, in associazione con
• octreotide (Longastatina f 0,1 mg): 0,1 mg se/12 ore. Si ritiene che l’octreotidc possa sopprimere l’increzione endogena di insulina prevenendo quindi successive crisi ipoglicemiche.

Coma chetoacidosico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Ossigenoterapia a basso flusso (1-2 1/min) mediante maschera di Venturi; in presenza di ipoventilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ema-
tochimici
• Rimuovere o trattare, quando possibile, la causa responsabile
• Monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la frequenza e il tipo di respiro, l’ECG, la glicemia, la glicosuria, la chetonemia, la chetonurìa, gli elettroliti sierici e l’osmolarità
plasmatica

• Idratare il paziente somministrando soluzione fisiologica (un litro durante la I ora e successivamente 5-6 ml/kg/h), monitorando la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la pressione
venosa centrale, la diuresi e l’osmolarità plasmatica al fine di evitare sovraccarichi di circolo soprattutto nei cardiopatici e nei nefropatie!.
Nei casi di oligo-anuria può essere utile aumentare la velocità di infusione dei liquidi oppure somministrare poligclina (Emagel il 500 ml).
La somministrazione ev di 40-60 mg di furosemide (Lasix f 20 mg) sarà riservata ai casi in cui Poligo-anuria persista
• Terapia insulinica: 0,15 U/kg di insulina rapida (Humulin R fi) ev seguite dall’infusione continua di 5 U/h di insulina rapida (500 ml di soluzione fisiologica + 10 mi di Emagel + 50 U di insulina
rapida alla velocità di infusione di 50 ml/h). Evitare la somministrazione sottocutanea di insulina.
La riduzione della glicemia non dovrà essere superiore a 100 mg/ora per evitare il rischio di edema cerebrale. Se dopo 2-3 ore la glicemia non dovesse ridursi la posologia dovrà essere aumentata.
Quando la glicemia raggiungerà un valore intorno a 250 mg/dl sarà opportuno somministrare oltre alla soluzione fisiologica anche 500 mi di soluzione glucosata al 5% + 8 U di insulina rapida e 10 mi di Emagel.

In presenza di ipopotassiemia (condizione che si realizza in seguito alla somministrazione di insulina) aggiungere alla fisiologica o alla glucosata cloruro di potassio, secondo il seguente schema:
• potassiemia inferiore a 3 mEq/1 somministrare 40 mEq/h
• potassiemia 3-4 mEq/1 somministrare 30 mEq/h
• potassiemia 4-5 mEq/1 somministrare 20 mEq/h
• potassiemia 5-6 mEq/I somministrare 10 mEq/h per ogni litro di liquido infuso.
La somministrazione di potassio sarà sospesa in presenza di una potassiemia superiore a 6 mEq/I.
Nel corso della terapia monitorare la potassiemia, la diuresi e l’ECG.

In presenza di pH inferiore a 7 somministrare:
• bicarbonato di sodio (Sodio bicarbonato 8,4% fi 500 mi, 1 mEq/ml), monitorando il pH. La quantità di bicarbonato da somministrare, nelle situazioni di emergenza, e pari a 1-2 mEq/kg; eventuali ulteriori dosi andranno calcolate sulla base dei risultati deiremogasanalisi secondo la formula: mEq di NaHCOj da somministrare = peso in kg x 0,4 x (25-HCO} misurato). La correzione dell’acidosi dovrà realizzarsi gradualmente e non dovrà mai essere completa. Della quantità calcolata ne verrà somministrata solo la metà in 2-4 ore, monitorando l’cmogasanalisi e la potassiemia (il bicarbonato può indurre ipopotassiemia in quanto favorisce l’ingresso nelle cellule di ioni K).
Sospendere l’infusione quando il pH raggiunge valori di 7,1-7,2 mEq/1. La terapia con bicarbonato di sodio può deprimere la funzionalità cardiaca, può aggravare l’acidosi (favorendo la produzione di lattato) e può causare sovraccarico di liquidi, ipertensione arteriosa, ipokaliemia, ipocalcemia, ipernatricmia e ridotto rilascio di ossigeno ai tessuti per spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell’emoglobina.

In presenza di infezione:
• ceftriaxone (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die.

Nell’anziano incosciente e nei pazienti in coma profondo (rischio di CID):
• eparina calcica (Calciparina f 0,2 mi, 5.000 U): 0,2 mi sc/8 ore.

In caso di edema cerebrale somministrare:
• mannitolo 18% (Mannitolo 18% fi 250 mi): 1,5-3 ml/kg in bolo rapido ogni 6 ore per 5 giorni, senza superare la dose di 12 ml/kg/die, monitorando la diuresi. Il farmaco è controindicato in presenza di
insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare. Poiché il mannitolo può indurre un effetto rebound sulla pressione endocranica in alternativa può essere impiegato glicerolo
al 10% (Glicerolo 10% fi 500 mi) alla dose di 250 mi ev/12 ore; non somministrare il glicerolo velocemente perché può indurre emolisi
• desametazone (Decadron ti 4 mg): 8 mg in bolo, seguiti da 8 mg ev/8 ore per 2-10 giorni.
È opportuno ricordare che il mannitolo, promuovendo la diuresi, peggiora la disidratazione e il desametazone induce iperglicemia.

Quando il paziente riprenderà ad alimentarsi, somministrare:
• insulina rapida (Actrapid HM ti): 3 somministrazioni sottocute al giorno, monitorando la glicemia e la glicosuria
• potassio aspartato (Polase bust): 1 bust/8 ore, monitorando la potassiemia.

Coma iperosmolare non chetoacidosico (CINK)
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pcrvietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Ossigenotcrapia a basso flusso (1-2 I/min) mediante maschera di Venturi; in presenza di ipovcntilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventila/ione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso l’incannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami
ematochimici
• Rimuovere o trattare, quando possibile, la causa responsabile
• Monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la frequenza e il tipo di respiro, l’ECG, la glicemia, la glicosuria, la chetonemia, la chetonurìa, gli elettroliti sierici e Posmolarità
plasmatica

• Idratare il paziente somministrando soluzione fisiologica (un litro durante la I ora e successivamente 5-6 ml/kg/h), monitorando la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale, la diuresi e l’osmolarità plasmatica al line di evitare sovraccarichi di circolo soprattutto nei cardiopatici e nei nefropatie i.
Nei casi di oligo-anuria può essere utile aumentare la velocità di infusione dei liquidi oppure somministrare poligelina (Emagel ti 500 ml).
La somministrazione ev di 40-60 mg di furosemide (Lasix f 20 mg) sarà riservata ai casi in cui Poligo-anuria persista
• Terapia insù limo: 0,15 U/kg di insulina rapida (Humulin R fi) ev seguite dalla infusione continua di 5 U/h di insulina rapida (500 ml di soluzione fisiologica + 10 mi di Emagel + 50 U di insulina rapida alla velocità di infusione di 50 ml/h). Evitare la somministrazione sottocutanea di insulina.
La riduzione della glicemia non dovrà essere superiore a 100 mg/ora per evitare il rischio di edema cerebrale. Se dopo 2-3 ore la glicemia non dovesse ridursi la posologia dovrà essere aumentata. Quando la glicemia raggiungerà un valore intorno a 250 mg/dl sarà opportuno somministrare oltre alla soluzione fisiologica anche 500 mi di soluzione glucosata al 5% + 8 U di insulina rapida e 10 mi di Emagel.

In presenza di ipopotassiemia (condizione che si realizza in seguito alla somministrazione di insulina) somministrare:
• 20-40 mEq di cloruro di potassio da aggiungere in ciascun flacone di soluzione glucosata. La somministrazione sarà condotta monitorando la potassiemia, la diuresi e FECG. La somministrazione di potassio sarà sospesa in presenza di una potassiemia superiore a 6 mEq/1.

In presenza di pH < 7 somministrare: • bicarbonato di sodio (Sodio bicarbonato 8,4% fi 500 mi, 1 mEq/ml) monitorando il pH. La correzione dell'acidosi dovrà realizzarsi gradualmente e non dovrà mai essere completa. In presenza di infezione: • ceftriaxonc (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die. Nell'anziano incosciente e nei pazienti in coma profondo (rischio di CID): • eparina calcica (Calciparina f 0,2 mi, 5.000 U): 0,2 mi sc/8 ore. In caso di edema cerebrale somministrare:
• mannitolo 18% (Mannitolo 18% fi 250 mi): 1,5-3 mi/kg in bolo rapido ogni 6 ore per 5 giorni, senza superare la dose di 12 ml/kg/die, monitorando la diuresi. Il farmaco è controindicato in presenza di insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare. Poiché il mannitolo può indurre un effetto rebound sulla pressione endocranica in alternativa può essere impiegato glicerolo al 10% (Glicerolo 10% fi 500 mi) alla dose di 250 ml ev/12 ore; non somministrare il glicerolo velocemente perché può indurre emolisi
• desametazone (Decadron fi 4 mg): 8 mg in bolo, seguiti da 8 mg ev/8 ore per 2-10 giorni.
È opportuno ricordare che il mannitolo, promuovendo la diuresi, peggiora la disidratazione e il desametazone induce iperglicemia.

Quando il paziente riprenderà ad alimentarsi, somministrare:
• insulina rapida (Actrapid HM fi): 3 somministrazioni sottocute al giorno, monitorando la glicemia e la glicosuria
• potassio aspartato (Polase busi): 1 bust/8 ore, monitorando la potassiemia.

Coma lattacidemico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score*
• Ossigenoterapia a basso flusso (1-2 1/min) mediante maschera di Venturi; in presenza di ipoventilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ematochimici
• Rimuovere o trattare, quando possibile, la causa responsabile
• Monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la frequenza e il tipo di respiro, PECG, la glicemia, la glicosuria, la chetonemia, la chetonuria, gli elettroliti sierici e la lattacidemia

• Somministrare soluzione glucosata al 5% più piccole dosi (8 U/500 mi) di insulina rapida (Actrapid HM fi); la somministrazione di insulina è utile, anche se i valori glicemici dovessero essere nella norma, per prevenire l’eventuale insorgenza di un quadro di chetoacidosi e per stimolare l’ossidazione del lattato a piruvato.
Nel corso dell’infusione è opportuno il monitoraggio dei parametri cardiocircolatori e della diuresi al fine di evitare sovraccarichi di circolo soprattutto nei cardiopatici e nei nefropatici.
In presenza di pH < 7 somministrare: • bicarbonato di sodio (Sodio bicarbonato 8,4% fi 500 mi, 1 mEq/ml) monitorando il pH. La correzione dell'acidosi dovrà realizzarsi gradualmente e non dovrà mai essere completa. In presenza di infezione:
• ceftriaxone (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die.

Nei casi in cui il coma lattacidemico risulti secondario all’assunzione di biguanidi, ricorrere all’emodialisi o alla dialisi peritoneale.

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