Embolia polmonare

Embolia polmonare

L’embolia polmonare è l’occlusione, parziale o totale, di uno o più rami dell’arteria polmonare da parte di un embolo che origina, soprattutto, dal sistema venoso profondo degli arti inferiori (vena poplitea e vene sovrastanti) meno frequentemente dalle vene pelviche e dall’atrio destro. Una tromboflebite superficiale localizzata alle gambe o alle cosce raramente è responsabile dell’insorgenza di emboli. In genere l’embolo si localizza nel lobo inferiore del polmone destro. Gli emboli, in genere, sono costituiti da piastrine e fibrina; raramente sono costituiti da tessuto adiposo midollare (in seguito a trauma o frattura ossea) oppure da liquido amniotico (in seguito a taglio cesareo o parto distocico).
L’embolia polmonare, a seconda dell’estensione del letto vascolare interessato, viene distinta in massiva e submassiva. In caso di embolia polmonare massiva si realizza un brusco aumento della pres-
sione arteriosa polmonare per cui si viene a configurare il quadro del cuore polmonare acuto e il ventricolo destro potrà andare incontro a scompenso acuto. In caso di embolia polmonare submassiva l’ostruzione di pochi segmenti polmonari comporterà la ridistribuzione del flusso ematico verso le arterie pervie con lieve incremento della pressione arteriosa polmonare.

Nel caso gli episodi di embolia polmonare si susseguano nel tempo si realizzerà un graduale incremento della pressione arteriosa polmonare con evoluzione verso il cuore polmonare cronico. Questa condizione, indicata come ipertensione polmonare postembolicay e frequente nei portatori di malattia tromboembolica delle vene degli arti inferiori non opportunamente trattata. In una bassa percentuale di casi l’embolia polmonare può essere complicata da infarto polmonare (necrosi ischcmica del parenchima polmonare) in quanto il tessuto polmonare viene ossigenato oltre che dal circolo polmonare anche dal circolo bronchiale e dalla ventilazione alveolare. È più frequente l’insorgenza di infarti polmonari emorragici cuneiformi (a sede subpleurica) come conseguenza di piccole embolie, soprattutto in presenza di insufficienza ventricolare sinistra con stasi ematica nel piccolo circolo.

Anamnesi
L’indagine anamnestica è orientata alla ricerca di eventuali condizioni predisponenti:
• prolungata permanenza a letto
• postpartum
• fratture del femore e/o del bacino
• pregressa malattia tromboembolica venosa
• accidenti cerebro-vascolari
• fase postchirurgica
• scompenso cardiaco cronico
• sindrome da iperviscosità ematica
• valvulopatie
• neoplasie maligne
• terapia estro-progestinica
• insufficienza venosa degli arti inferiori
• microembolia polmonare ricorrente
• fibrilla/ione atriale
• flutter atriale
• deficit degli inibitori fisiologici della coagulazione (antitrombina III, proteina S e proteina C)
• resistenza alla PC attivata
• presenza dell’anticoagulante tipo lupus (LAC)
• iperomocisteinemia
• disfibrinogenemia
• obesità
• diabete mellito
• ustioni estese
• emopatie
• età avanzata.

Quadro clinico
•Dolore toracico puntorio, a colpo di pugnale, oppure sordo e costrittivo, spesso accentuato dall’inspirazione. Talvolta il dolore può irradiarsi all’addome superiore
• Dispnea, di intensità variabile, a insorgenza improvvisa
• Sensazione di angoscia
• Cianosi
• Tosse, di solito produttiva
• Emoftoe
• Tachicardia
• Ritmo di galoppo
• Ipotensione arteriosa (in caso di embolia polmonare massiva)
• Turgore delle vene giugulari
• Febbre (in presenza di complicanze settiche)
• Versamento pleurico omolaterale, di natura ematica (in caso di infarto polmonare).

È opportuno ricordare che l’insorgenza improvvisa di dispnea, in assenza di una causa specifica, deve far sospettare una embolia polmonare.

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine:
– leucocitosi
– aumento della VES
– incremento della LDH (isoenzimi LDH2, LDH3, LDH4). Si ritiene che l’aumento della LDH, con una lieve iperbilirubinemia e con la SGOT nella norma, rappresenti un reperto bioumorale caratteristico di embolia polmonare
• Dosaggio della concentrazione plasmatica di D-dimero (prodotto di degradazione del trombo di fibrina organizzato). Una concentrazione plasmatica di D-dimero inferiore a 500 ng/ml, misurato con il metodo ELISA, esclude al 95% l’esistenza di una trombosi venosa in atto
• Emogasanalisi: ipossiemia + normo o ipocapnia. Una Pa02 normale (> 80 mmHg) esclude di regola una embolia polmonare grave
• ECG:
– tachicardia sinusale
– asse elettrico, sul piano frontale, deviato a destra
– tratto ST sottolivellato
– onda P polmonare (alta e appuntita in D2, D3, aVF e bifasica
– onda S profonda in DI
– onda Q in D3
– onda T invertita in D3 e nelle precordiali di destra (Vi, V2)
– blocco di branca destra completo o incompleto
• Radiografia del torace in duplice proiezione:
– stasi a livello dell’arteria pomonarc
– sopraclevazione dell’emidiaframma
– amputazioni vascolari dei grandi rami arteriosi polmonari
– aree di iperdiafania nel territorio a valle dell’ostruzione (segno di Westermark)
– dilatazione della metà destra del cuore
– ectasia dell’arteria polmonare e delle sue principali ramificazioni.

In caso di infarto polmonare la radiografia del torace dimostra:
– opacità parenchimale di forma rotondeggiante (raramente a triangolo)
– versamento pleurico con innalzamento dell’emidiaframma
• Ecocardiografia bidimensionale e color-Doppler
• Ecocardiogramma transesofageo
• Ecografia-color-Doppler degli arti inferiori, per la diagnosi di patologie vascolari
• TC polmonare spirale con mezzo di contrasto
• Scintigrafia polmonare perfusionale (con aggregati di albumina marcata con il Te” m): ridotta distribuzione del tracciante nelle aree polmonari ipoperfuse
• Scintigrafia ventilatoria con Xcnonl3>: normale distribuzione del tracciante in quelle aree che, alla scintigrafia perfusionale, risultano ipoperfuse
• Angiografia polmonare e angiografia digitale per sottrazione (DSA), al fine di localizzare la sede e l’entità dell’ostruzione vascolare.

Complicanze
• Pleurite con versamento pleurico
• Polmonite post-infarto
• Insufficienza cardiaca destra
• Infarto polmonare con emottisi.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale varia a seconda dei sintomi:
• dispnea ingravescente: edema polmonare, crisi asmatica, pneumotorace, iperventilazione psicogena
• dolore toracico acuto: IMA, pericardite, pleurite, dissecazione aortica
• dolore acuto localizzato all’addome superiore: ulcera perforata, pancreatite acuta, infarto miocardico posteriore.

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