Dispnea

Dispnea

La dispnea è la sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria.

Classificazione
La dispnea Pu^ esserc classificata secondo diversi criteri:

Andamento temporale
• Dispnea a rapida insorgenza. Le cause più frequenti sono: accesso asmatico, pneumotorace, edema polmonare acuto, embolia polmonare, epiglottiditc, aspirazione di corpi estranei, edema angioneurotico di Quincke, intossicazione acuta esogena o endogena
• Dispnea rapidamente progressiva (durata ore o giorni). Le cause più frequenti sono: asma bronchiale, scompenso cardiaco sinistro, polmonite, edema polmonare non cardiogeno, versamento pleurico
• Dispnea lentamente progressiva (durata giorni o settimane). Le cause più frequenti sono: versamento pleurico, neoplasie polmonari, pneumopatie interstiziali, malattie della gabbia toracica, fibrosi polmonare, anemia, presenza di emoglobine patologiche
• Dispnea persistente da alcune settimane o mesi. Le cause più frequenti sono: astenia muscolare, neoplasie polmonari, ipertiroidismo, emoglobine patologiche, anemia, turbe psichiche (dispnea
psicogena).

Fase ventilatoria nella quale si manifesta
• Dispnea inspiratoria, caratterizzata da un allungamento della fase inspiratoria che si presenta difficoltosa e rumorosa; frequente è la presenza di tirage e cornage. Questa forma di dispnea è in- dotta dalla presenza di un ostacolo alla penetrazione di aria nelle prime vie aeree
• Dispnea espiratoria, caratterizzata da un allungamento della fase espiratoria, che si presenta difficoltosa e rumorosa, con intervento attivo dei muscoli ausiliari della respirazione; questa forma di dispnea è indotta dalla stenosi delle vie bronchiali
• Dispnea mista, caratterizzata dal prolungamento del tempo di inspirazione ed espirazione; questa forma di dispnea si realizza in tutte le condizioni in cui esiste un ostacolo funzionale agli scam-
bi gassosi (cardiopatie, anemia).

Modalità di insorgenza
• Dispnea da decubito (ortopnea): insorge in posizione supina e migliora in posizione seduta o in ortostatismo; le cause più fre-quenti sono lo scompenso cardiaco sinistro e la pericardite essudativa
• Dispnea parossistica notturna: accessi di dispnea che insorgono di notte
• Dispnea da sforzo: insorge dopo un affaticamento, anche modesto, e scompare con il riposo; rappresenta un sintomo precoce di cardiopatia
• Dispnea accessionale: si presenta sotto forma di accessi, di durata variabile, intervallati da periodi di respirazione normale; si riscontra nell’asma bronchiale, nell’asma cardiaco, negli spasmi
della glottide
• Dispnea continua: presente a riposo e accentuata dagli sforzirappresenta la condizione caratteristica degli stati avanzati di insufficienza cardiocircolatoria o cardio-respiratoria
• Dispnea associata ad agitazione psicomotoria.

Eziologia
Dispnea acuta
• Affezioni laringee: aspirazione di corpi estranei, atresia, cisti, edema angioneurotico allergico di Quincke, edema laringeo postintervento chirurgico, epiglottidite, laringite ipoglottica (“pseu-
do-croup”), laringite pseudo-membranosa (“croup”), laringite suppurativa (flemmonosa, ascessualc), laringomalacia, laringospasmo, neoplasie, paralisi in adduzione delle corde vocali vere, traumi cervicali, microlaringoscopia diretta
• Affezioni polmonari: ARDS, asma bronchiale, edema polmonare non cardiogeno, embolia polmonare, pneumotorace, polmonite
• Tetano
• Farmaci a effetto curarizzante
• Edema polmonare acuto
• Tamponamento cardiaco
• Cardiopatia ischemica
• Inalazione di sostanze tossiche
• Intossicazione da CO.

Dispnea cronica
• Malattie pleuro-polmonari: BPCO, bronchite cronica, pneumocomosi, pneumopatia interstiziale, tumori polmonari, fibrosi polmonare, ARDS
• Malattie pleuriche: versamento pleurico, fibrosi pleurica

• Ridotta espansione della gabbia toracica: cifoscoliosi, deformazioni toraciche, miastenia, obesità, traumi toracici
• Compressione ab estrinseco delle vie aeree da parte di masse mediastiniche
• Patologie cardiovascolari: cardiopatie cianogene, miocardiopatie, scompenso cardiaco sinistro, valvulopatie, vasculiti, fistole artero-venose
• Affezioni del sistema nervoso centrale: meningo-encefalite, tumori, poliomielite, sclerosi laterale amiotrofica, neuropatie periferiche, sindrome di Guillain-Barré
• Anemia
• Ipertiroidismo
• Coma (chetoacidosico, epatico, iperosmolare, uremico)
• Turbe psicogene. Un paziente che lamenta dispnea a riposo ma non va incontro a dispnea da sforzo è molto probabile che non sia affetto da patologie polmonari o cardiache ma si tratti di uno stato di ansia.

Diagnosi
L’iter diagnostico, da seguire in presenza di dispnea, prevede:
• raccolta dell’anamnesi, orientativa quando rivela:
– modalità di insorgenza della dispnea (ortopnea, dispnea parossistica notturna, dispnea da sforzo, dispnea continua, dispnea accessionale)
– caratteristiche della dispnea (inspiratoria, espiratoria, mista)
– preesistenti patologie (cardiache, polmonari, ematologiche, vascolari, neurologiche, muscolari)
• esame obiettivo:
– segni di ostruzione delle vie aeree (tirage, cornage, disfonia, reperto auscultatorio di broncostenosi)
– segni di scompenso cardiaco (edemi declivi, ortopnea, turgore delle giugulari, epatomegalia, dolore toracico)
– stato di coscienza (confusione, agitazione psico-motoria, coma)
– stato di ossigenazione (presenza o assenza di cianosi centrale e/o periferica)
• monitoraggio dei parametri vitali: frequenza cardiaca pressione arteriosa, temperatura corporea, frequenza respiratoria
• esame emocromocitometrico con formula leucocitaria
• test coagulativi (conta piastrinica, PT, aPTT, dosaggio dei fattori della coagulazione)

• emogasanalisi arteriosa, per la diagnostica differenziale fra:
– insufficienza respiratoria parziale o di tipo I (ipossicmia con ipo- o normocapnia)
– insufficienza respiratoria totale o di tipo II (ipossiemia con ipercapnia)
• emogasanalisi arteriosa, per la diagnostica differenziale fra:
– insufficienza respiratoria parziale o di tipo I (ipossicmia co
ipo- o normocapnia)
– insufficienza respiratoria totale o di tipo II (ipossiemia con
ipercapnia)
• radiografia del torace in duplice proiezione; l’indagine fornisce
reperti patologici in caso di: polmonite, pneumopatie interstizi^
li, versamento pleurico, pneumotorace, neoplasie polmonari, pa„
tologie del mediastino
radiografia del torace in duplice proiezione; l’indagine fornisce reperti patologici in caso di: polmonite, pneumopatie interstiziali, versamento pleurico, pneumotorace, neoplasie polmonari, pa„
tologie del mediastino
• ECG, al fine di orientarsi verso una possibile patologia cardiaca responsabile di dispnea
• ecocardiogramma, dirimente per la diagnosi di: versamento pericardico, valvulopatie, ipocinesia ventricolare sinistra
• spirometria
• scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale, dirimente per la diagnosi di tromboembolia polmonare ecocolor-Doppler venoso degli arti inferiori, per evidenziare l’eventuale presenza di trombi, localizzati nelle vene profonde, a rischio di embolizzazione.

Diagnosi differenziale
La dispnea deve essere distinta dai seguenti respiri patologici:
• bradipnea: diminuzione della frequenza respiratoria (inferiore a 16 atti/minuto) per ridotta attività del centro respiratorio bulbare; si osserva nelle intossicazioni esogene (alcol, monossido di carbonio, barbiturici) e in corso di encefalopatia ipertensiva, meningite, shock, coma (uremico, diabetico)
• tachipnea: respiro frequente (superiore a 24 atti/minuto) e superficiale che insorge in corso di dolore, ipertiroidismo, emozione intensa, permanenza a grandi altezze, sforzo fisico, febbre, ultimi
mesi di gravidanza, anemia, isterismo
• iperpnea: aumento della profondità del respiro che può essere correlata a dolore, ipertiroidismo, emozione intensa, sforzo fisico, ultimi mesi di gravidanza
• oligopnea: respiro superficiale respiro di Cheyne-Stokes:
• respiro periodico caratterizzato da una sequenza di circa 20-30 atti respiratori progressivamente più frequenti e profondi che si alterna a una sequenza di circa 20-30 atti respiratori più superficiali e rari fino all’apnea. Durante l’apnea, di durata intorno a 40-50 secondi, si realizza bradicardia, miiosi, cianosi della cute e delle mucose e obnubilamento del sensorio. Questo tipo di respiro è dovuto all’alternarsi della stimolazione dei centri che regolano il ritmo del respiro.
Il respiro di Cheyne-Stokes è espressione di una grave compromissione dei centri respiratori bulbari; si osserva nella fase terminale di molte malattie (scompenso cardiaco, neoplasie ed emor-
ragie cerebrali, insufficienza renale, intossicazioni esogene ed endogene)
• respiro di Kussmaul: respiro caratterizzato da una inspirazione profonda e rumorosa seguita da una breve pausa e, quindi, da una espirazione breve e da una pausa postespiratoria prolungata.
Questo tipo di respiro si osserva negli stati di acidosi (avvelenamenti, chetoacidosi diabetica, ecc.)
• iperventilazione centrale neurogena: respiro caratterizzato da atti respiratori regolari, rapidi e profondi. Questo tipo di respiro è espressione di una lesione che interessa le regioni pontine superiori
• respiro apneustico: respiro caratterizzato da una pausa respiratoria, della durata di alcuni secondi, che insorge alla fine dell’inspirazione e talora dell’espirazione. Questo tipo di respiro è espressione di una lesione del centro pneumotassico (centro ubicato nelle regioni pontine medio-inferiori) respiro di Biot: respiro caratterizzato dal prolungamento della pausa fra un atto respiratorio e il successivo. La pausa può variare da pochi secondi a più di 30 secondi. Questo tipo di respiro è espressione di una lesione a sede bulbo-pontina. Il respiro di Biot si osserva, soprattutto, in corso di meningite
• respiro atassico: respiro caratterizzato da atti respiratori irregolari per profondità e per ritmo. Questo tipo di respiro è espressione di una lesione a sede bulbare.

Protocollo terapeutico
L’approccio terapeutico prevede, oltre alla rimozione o al trattamento della causa responsabile, la somministrazione di ossigeno. Nel sospetto di una ostruzione alta delle vie aeree deve essere evitata l’ispezione del faringe con abbassalingua; a tale manovra può, infatti, seguire un arresto respiratorio per meccanismo riflesso.

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