Diarrea

Diarrea

La diarrea è un aumento del numero di scariche alvine (più di 4 al giorno oppure più di 2 defecazioni giornaliere per più di 3 giorni consecutivi); le feci si presentano poltacee, liquide o addirittura
acquose.

La diarrea viene distinta in:
• acuta, se insorge bruscamente ed è presente da meno di 2 settimane; in genere è causata da fattori, prevalentemente infettivi o tossici, responsabili di flogosi o irritazione acuta della mucosa intestinale oppure dell’alterazione, a livello del tenue e/o del colon, dell’assorbimento idro-elettrolitico
• cronica, quando dura da più di 2 settimane; in genere è espressione di una patologia organica o funzionale severa.

Classificazione
La diarrea può essere classificata in base al meccanismo patogenetico in:
• diarrea osmotica, secondaria alla presenza nel lume intestinale di sostanze osmoticamente attive (sostanze scarsamente assorbibili) che richiamano acqua ed elettroliti dal torrente circolatorio. Le cause più comuni sono: maldigestione, malassorbimcnto, lassativi salini (solfato di sodio, antiacidi contenenti magnesio, ecc.). La diarrea osmotica cessa con il digiuno
• diarrea secretoria, secondaria a ipersecrezionc di acqua e di elettroliti da parte della mucosa intestinale integra. Le cause più comuni sono: tossinfezioni intestinali (attivazione dell’adenilciclasi di membrana da parte di enterotossinc prodotte, ad esempio, da Vibrio cbolerae oppure da virus), neoplasie a secrezione ormonale (serotonina, VIP, calcitonina), sindrome di Zollinger-Ellison, abuso di lassativi, sindrome da perdita di acidi biliari (la diarrea è dovuta all’azione esercitata dai sali biliari sulla mucosa del colon), insufficienza pancreatica (la diarrea e dovuta all’azione esercitata dagli acidi grassi sulla mucosa intestinale). La diarrea secretoria non cessa con il digiuno (ad eccezione della diarrea secretiva da abuso di lassativi o da insufficienza pancreatica)
• diarrea essudativa (infiammatoria), secondaria a fenomeni infiammatori o ulcerativi della mucosa intestinale. Le feci sono spesso frammiste a muco e/o sangue. Le cause più comuni sono: malattie infiammatorie intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), cloridorrea congenita, ischemia della mucosa intestinale infezioni intestinali, terapia radiante, chemioterapia diarrea da alterata motilità, secondaria a:
– ipercinesi intestinale (colon irritabile, vagotomia, ipersecrezione di serotonina, cospicua emorragia delle alte vie digestive, rapido svuotamento dello stomaco, fistola gastro-colica, gastroresezione, ipertiroidismo, neuropatia autonomica diabetica)
– ipomobilità intestinale che determina un’alterazione della proliferazione batterica endoluminale con secondaria diarrea (sindrome dell’ansa stagnante).

Eziologia
• Infezioni sostenute da:
– batteri: salmonelle (Salmonella typhi, Salmonella paratypht Bt responsabile del paratifo, Salmonella enteritidis), Escherichia coli enteroinvasèva (responsabile di diarrea tipo dissenteria con tenesmo e feci pastose eventualmente ematiche), Escherichia coli enteropatogena (responsabile della diarrea del neonato),
Escherichia coli enterotossigena (responsabile della diarrea del viaggiatore), Escherichia coli entero-emorragica (che produce una tossina responsabile di una forma di colite emorragica),
Shigclla, Vibrio colerae, Clostridium difficile (responsabile della colite pseudomembranosa legata all’abuso di antibiotici), batteri producenti tossine {Clostridium perfngenst Bactllus ce-
reus, Staphtlococcus aurcus) responsabili delle tossinfezioni alimentari
– virus (Rotavirus, Adenovirus enterici, Cytomegalovirus)
– protozoi (Giardia lamblia, Entamoeba histolyttca, Isospora belli, Balatidium coli)
• elminti (Schistosoma, Ascaris lumbncoides, Strongyloydes sterco- ralis)
– miceti (Candida albicans)
Cause alimentari: eccessiva ingestione di cibo, ingestione dì alimenti non tollerati (latte, uova, cioccolato, ecc.), ingestione di alimenti contaminali da tossine batteriche (Clostridium perfrigens>
Bacillus cereus, Staphtlococcus aureus), malassorbimento dei carboidrati per deficit enzimatici, allergia alimentare Farmaci: lassativi, terapia antibiotica intensa e prolungata responsabile di un dismicrobismo intestinale (colite pseudo-membranosa), antiacidi contenenti magnesio, antiblastici (methotrexate, 6-mercaptopurina, 5-fluorouraciIe), FANS, icotillina, sovradosaggio di digitale
• Emorragie digestive (la presenza di sangue comporta l’accelerazione del transito intestinale)
• Patologie gastro-intestinali: gastroresezione, fistola gastro-colica, sindrome dell’ansa cieca, ischemia intestinale, malattie infiammatorie croniche dell’intestino (morbo di Crohn, rettocolitc ulcerosa), presenza di fecalomi, carcinoma colico o rettale. Nella stenosi del colon distale (in genere da carcinoma) si realizza la cosiddetta diarrea paradossa: alternanza di stipsi e liquefazione batterica di feci maleodoranti che vengono eliminate in piccole quantità
• Affezioni epato-biliari: cirrosi, colecistite cronica, litiasi biliare, ostruzione neoplastica dei dotti biliari
• Affezioni pancreatiche: pancreatite cronica, carcinoma pancreatico, fibrosi cistica del pancreas
• Conflitti psicologici (colonpatia funzionale)
• Endocrinopatie: ipertiroidismo, morbo di Addison, ipoparatiroìdismo, vipoma, gastrinoma, carcinoide, diabete mellito (neuropatia autonomica del diabete)
• Terapia radiante
• Intossicazione (insetticidi, detersivi, rame, arsenico).

Una forma particolare di diarrea acuta si realizza in corso di colite pseudomembranosa: forma di enterocolite caratterizzata dalla presenza di essudati e pseudomembranc che ricoprono la mucosa dei
tratti interessati. La colite pseudomembranosa è sostenuta dal Clostridium difficile: microorganismo che si può sviluppare, per un meccanismo di selezione, in seguito a prolungati trattamenti con
antibiotici (cefalosporine, ampicillina e clindamicina).

Diagnosi
L’iter diagnostico da seguire, in presenza di diarrea, prevede:
• raccolta dell’anamnesi, orientativa quando rivela:
– recenti viaggi in Paesi in via di sviluppo (mancato rispetto delle norme igieniche)
– comparsa, recente, dello stesso quadro clinico in altri membri della stessa famiglia o di una comunità (possibile assunzione di alimenti contaminati da tossine batteriche)
– assunzione di particolari cibi (latte o derivati del latte)
– abitudini sessuali assunzione incongrua di lassativi
– assunzione di antibiotici o altri farmaci (digitale magnesio, arsenico, sali d’oro, mercurio, ecc.)
– chemioterapia
– terapia radiante
– esposizione a sostanze tossiche
– esistenza di conflitti psicologici
– pregresso intervento chirurgico sull’addome
– durata della diarrea: diarrea acuta (si risolve nell’arco di 2-10 giorni) o cronica (durata superiore alle 2 settimane) rapporto con l’alimentazione: la diarrea da malassorbimento o da allergia alimentare insorge dopo l’assunzione di determinati cibi; la diarrea osmotica e la steatorrea da insufficienza pancreatica cessano con il digiuno; la diarrea da sindrome da perdita di acidi biliari persiste dopo il digiuno
• esame delle feci: volume, consistenza, colore, presenza o assenza di sangue, muco, schiuma e residui alimentari
• valutazione degli eventuali sintomi che accompagnano la diarrea:
– dolore addominale localizzato o diffuso; l’attenuazione o la scomparsa del dolore, dopo l’evacuazione, depone per una ostruzione incompleta del colon
– tenesmo rettale
– flatulenza
– febbre
– anoressia
– nausea
– vomito
– segni clinici di disidratazione (lingua asciutta, ridotta tensione dei bulbi oculari, mialgie, tremori, ipotensione arteriosa, oligoanuria)
– alterazione dello stato di coscienza secondaria allo squilibrio idro-elettrolitico oppure all’azione neurotossica esercitata dalle enterotossine
• esame obiettivo dell’addome:
– dolorabilità evocata dalla palpazione
– segni di irritazione peritoneale (reazione di difesa della parete addominale alla palpazione)
– meteorismo
– presenza di masse endoaddominali
• esplorazione rettale, al fine di:
– escludere una falsa diarrea causata da fecalomi, l’incontinenza, la presenza di masse rettali
– evidenziare emorroidi o ragadi anali
– excludere melena o ematochezia
• esami ernatochimici di routine: esame emocromocitometrico
• l’eosinofilia orienta per una forma parassitaria), VES, glicemia, lettroliti sierici, azotemia, creatininemia, amilasemia, reazione di Widal, reazione di Wright, screening tiroideo
• emogasanalisi arteriosa
• test di assorbimento (test di assorbimento del D-xilosio, test di tolleranza al lattosio, lattosio “breath test”) da eseguire nel sospetto di un malassorbimento
• dosaggio degli anticorpi anti-gliadina, nel sospetto di malattia celiaca
• test allergometrici
• esame macroscopico delle feci, per valutare la presenza di sangue e/o pus indice di irritazione o infiltrazione della mucosa intestinale
• esame microscopico delle feci per la ricerca del sangue occulto e dei leucociti (la presenza o assenza dei leucociti indica, con una elevata probabilità di certezza, se la diarrea è di origine invasiva o no)
• esame colturale e parassitologico delle feci
• ricerca dell’agente infettivo nei residui alimentari
• emocoltura (da eseguire in presenza di febbre elevata)
• radiografia diretta dell’addome
• ecografia addome
• ECG
• rettosigmoidocolonscopia con biopsie multiple della mucosa intestinale.

Protocollo terapeutico
• Ospedalizzare tutti i pazienti con febbre elevata e/o segni di disidratazione, segni di uno stato tossinfettivo, alterazione dello stato di coscienza
• Rimuovere o trattare la causa responsabile
• Riposo a letto
• Dieta leggera e idratante
• Monitorare il numero delle scariche alvine, le condizioni cliniche del paziente, Pesame emocromocitometrico, gli elettroliti sierici, la diuresi, i parametri cardiocircolatori
• Somministrare:
– soluzione polisalina e/o glucosata al 5%, secondo necessità e con attento controllo della diuresi, dell’attività cardiocircolatoria, dello stato di coscienza, della ionemia e del pH arterioso

– loperamide (Dissenten cpr 2 mg): 2 cpr subito c 1 cpr dopo ogni evacuazione di feci liquide fino a un massimo di cpr/die.
L’uso empirico di antibiotici è da proscrivere, fino a quando no siano conosciuti i risultati della coprocoltura.

In caso di diarrea del viaggiatore:
• loperamide (Disscnten cpr): 2 cpr subito seguite da 1 cpr dopo ogni evacuazione di feci liquide fino a un massimo di 6-8 cpr/die, in associazione con
• trimctoprim + sulfametossazolo (Bactrim Forte cpr): 1 cpr/12 ore per 3-5 giorni, oppure
• ciprofloxacina (Ciproxin cpr 500 mg): 500 mg/12 ore per 3-5 giorni
• fermenti lattici (Bioflorin cps): 1 cps/8 ore.

Profilassi
Oltre al rispetto delle norme igieniche (consumare cibi corti, evitare latte non pasteurizzato, consumare frutta sbucciata, bere acqua imbottigliata) può risultare efficace, in caso di soggiorno per un breve periodo in regioni ad alto rischio, la somministrazione di:
• doxiciclina (Bassado cps 100 mg): 100 mg/sera.

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