Crisi epilettica

Crisi epilettica

La crisi epilettica è il quadro clinico, indotto da una scarica neuronale eccessiva e improvvisa, caratterizzato da transitoria alterazione dell’emotività, della funzione motoria e della sensibilità con possibile perdita di coscienza. La scarica neuronale può essere primitiva (idiopatica) oppure causata da: tumori cerebrali, cicatrici cortico-meningee, ipossia cerebrale, malformazioni vascolari, ipoglicemia, febbre, uremia, stato di astinenza (alcol, sedativi), ecc. Le crisi epilettiche vengono distinte in parziali e generalizzate. La crisi epilettica parziale; scatenata da una scarica neuronale localizzata in un’arca più o meno estesa di un emisfero cerebrale, può manifestarsi con una sintomatologia elementare o complessa. La crisi parziale può, successivamente, generalizzarsi per il progressivo coinvolgimento dei neuroni limitrofi. La crisi epilettica generalizzata, scatenata da una scarica neuronale coinvolgente tutto il cervello, può manifestarsi con perdita di coscienza e con disturbi bilaterali motori e sensitivi. Lo stato di male epilettico è la condizione caratterizzata da una crisi convulsiva di durata superiore a 30 minuti o dal succedersi di crisi epilettiche con prolungata perdita dello stato di coscienza senza remissione tra gli attacchi.

Classificazione delle crisi epilettiche
Crisi parziali
• Crisi parziali semplici (senza alterazione dello stato di coscienza):
– motorie (crisi jacksoniane)
– somato-sensoriali (visive, uditive, gustative, olfattorie)
– vegetative (digestive o circolatorie)
– psichiche
• Crisi parziali complesse (con alterazione dello stato di coscienza):
– psicomotorie
– psicosensoriali
– confusionali o crepuscolari
– dismnesiche (ideatone o affettive)
• Crisi parziali semplici o complesse che evolvono in convulsioni
tonico-cloniche generalizzate.

Crisi generalizzate
• Crisi tonico-cloniche (crisi grande male)
• Assenze tipiche (crisi piccolo male)
• Assenze atipiche
• Crisi miocloniche
• Crisi toniche
• Crisi cloniche
• Crisi atoniche.

Tra le crisi epilettiche riveste carattere di urgenza la crisi grande male.

Rispettando gli obiettivi che si prefigge questo manuale descriveremo l’iter diagnostico-terapeutico che il medico dovrà seguire in presenza di una crisi grande male.

Anamnesi
• Sospensione improvvisa della terapia antiepilettica
• Turbe del metabolismo (ipoglicemia, uremia, avitaminosi^ecc.)
• Turbe dell’equilibrio elettrolitico (ipcrcalccmia, ipocalcemia, iponatriemia, ecc.)
• Parto distocico
• Vasculopatie cerebrali
• Neoplasie cerebrali
• Traumi cranici
• Alcolismo
• Ipertermia (responsabile della crisi epilettica soprattutto nei bambini)
• Farmaci potenzialmente epilettogeni (P3-stimolanti, aminofillina, anfetamine, lidocaina, neurolcttici, ecc.).

Quadro clinico
La crisi grande male insorge improvvisamente con perdita di coscienza seguita da irrigidimento tonico della muscolatura di tutto il corpo, della durata di circa 30 secondi (fase tonica), e successiva
comparsa di scosse cloniche ritmiche generalizzate della durata di circa 1 minuto (fase clonica).
La fase clonica è seguita da una fase di coma post-accessuale, con rilassamento di tutta la muscolatura, che abitualmente dura più di 5-10 minuti e che spesso evolve in un sonno profondo.
Durante la fase tonica si ha perdita di urina e/o di feci e la lingua è serrata tra i denti con emissione dalla bocca di bava sanguinolenta.

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine, al fine di evidenziare eventuali turbe metaboliche e/o elettrolitiche
• Dosaggio sierico dei farmaci anticonvulsivanti (fenobarbital, carbamazepina, fenitoina, acido valproico, ecc.)
• Emogasanalisi
• Esame del fundus oculi
• EEG
• Radiografia del cranio
• TC del cranio.

Diagnosi differenziale
• Sincope
• Lipotimia: sensazione di malessere (il paziente avverte la sensazione di svenire), secondaria a riduzione del flusso ematico cerebrale, caratterizzata da cute pallida e madida di sudore freddo, respirazione sospirosa, obnubilamento del visus e ronzii auricolari. La lipotimia può essere indotta da: stazione eretta prolungata in ambiente surriscaldato, emozione intensa, stress fisico. La lipotimia può risolversi spontaneamente oppure evolvere verso la sincope
• Drop attacks: improvviso deficit di forza degli arti inferiori con caduta a terra, senza perdita di coscienza, secondario a deficit vascolare transitorio nel territorio vertcbro-basilare
• Crisi ipoglicemica
• Crisi tetanica
• Crisi narcolettica (crisi di sonno invincibile)
• Crisi di ipervcntilazione
• Crisi isterica (frequente nelle giovani donne): il soggetto cade, in genere, non facendosi male; mancano i segni premonitori (tipici della crisi epilettica) e le manifestazioni cardiocircolatorie e neurologiche.

Protocollo terapeutico
Crisi epilettica grande male
• Distendere il paziente in modo da impedirgli di ferirsi; in presenza di vomito è opportuno porre il paziente in decubito laterale di sicurezza
• Rimuovere dalla bocca dentiere o altri corpi estranci
• Applicare, tra i denti, un divaricatore (un cucchiaio o un abbassalingua)
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): comtrollo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventiilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare;)
• Somministrare diazepam (Valium f 10 mg):
– neonati o bambini: 0,3 mg/kg in 50 mi di soluzione fisiologica, da ripetere dopo 10 minuti in caso di mancata rispostta.
Il farmaco può anche essere iniettato per via rettale: s>i utilizza una siringa senza ago e si iniettano nell’ano 5 mg nei bambini fino a 4 anni e 10 mg nei bambini di età superiore ai 4- anni. La
dose potrà essere ripetuta dopo circa 10-15 minuti
– adulti: 10 mg in 50 mi di soluzione fisiologica, da ripietere dopo 5-10 minuti in caso di mancata risposta. Se la somiministrazione endovenosa è resa difficile dalle contrazioni ricorrere alla somministrazione intramuscolare.
Evitare la somministrazione del diazepam in presenza dii depressione respiratoria
• Somministrare, nel caso si sospetti una crisi ipoglicemica, 50 ml di soluzione glucosata al 50% seguiti dall’infusione cónitinua di soluzione glucosata al 10%, controllando ogni ora la glucemia.

II paziente andrà ospedalizzato nel caso in cui la crisi non risponda rapidamente alla terapia o nel caso si instauri uno stato di male epilettico.

Stato di male epilettico
• Ospedalizzare il paziente
• Distendere il paziente in modo da impedirgli di ferirsi; in presenza di vomito è opportuno porre il paziente in decubito laterale di sicurezza
• Rimuovere dalla bocca dentiere o altri corpi estranei
• Applicare, tra i denti, un divaricatore (un cucchiaio o un abassalingua)
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilatone e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessii osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Ossigenoterapia a basso flusso (1-2 1/min) mediante maschera di Venturi; in presenza di ipoventilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ema-
tochimici
Correggere eventuali turbe metaboliche (avitaminosi B6, ipoglicemia, ipomagnesiemia, iponatriemia, ipocalcemia, ecc.)

Somministrare:
– 50 mi ev di soluzione glucosata al 33%
– diazepam (Valium f 10 mg):
a) neonati o bambini: 0,3 mg/kg in 50 mi di soluzione fisiologica, da ripetere dopo 10 minuti in caso di mancata risposta;
b) adulti: 10 mg in 50 mi di soluzione fisiologica, da ripetere dopo 5-10 minuti in caso di mancata risposta.
Evitare la somministrazione del diazepam in presenza di depressione respiratoria.

In caso di risposta inadeguata:
• fenobarbital (Gardenale f 100 mg): 10-15 mg/kg in 250 mi di soluzione fisiologica alla velocità di infusione di 100 mg/min, oppure
• fenitoina (Dintoina f ev): 15 mg/kg in 250 mi di soluzione fisiologica alla velocità di infusione di 50 mg/min.
In caso di mancata risposta ricoverare il paziente in Unità di Terapia Intensiva ove verranno approntate metodiche di pertinenza anestesiologica.

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