Crisi asmatica

Crisi asmatica

La crisi asmatica è un accesso parossistico di dispnea espiratoria secondario a spasmo della muscolatura liscia bronchiolare associato a edema della mucosa e ipersecrezione di muco denso e vischioso.
Il rapido succedersi di accessi dispnoici è responsabile dello stato di male asmatico. Lo stato di male asmatico è la condizione caratterizzata da broncocostrizione persistente malgrado l’intervento terapeutico; può rappresentare un’emergenza medica in quanto l’hiperventilazione compensatoria (che normalmente si realizza nel corso dell’accesso asmatico), a lungo andare, a causa dell’affaticamento
dei muscoli respiratori, diviene progressivamente meno efficiente con un graduale incremento della PaC02 che in alcuni casi può esitare in acidosi respiratoria e morte per insufficienza respiratoria.

Anamnesi
I dati anamnestici di maggiore rilievo sono:
• esposizione ad acroallcrgeni
• esposizione ad aria fredda
• inalazione di sostanze chimiche presenti nell’aria allo stato di gas o di vapore (ammoniaca, acido acetico, acido cloridrico, anidride solforosa)
• broncopneumopatia cronica ostruttiva
• infezioni delle vie aeree
• stress fisici o psichici
• assunzione di alcuni farmaci: FANS (soprattutto acido acetilsalicilico), beta-bloccanti, penicilline e derivati, cefalosporine, sieri e vaccini
• sospensione della terapia antiasmatica.

Quadro clinico
I sintomi di un accesso asmatico possono insorgere improvvisamente o gradualmente, talvolta preceduti da un episodio di rinite allergica o da infezione delle vie aeree superiori.
II quadro clinico della crisi asmatica è caratterizzato da:
• tachipnea con respiro sibilante
• cianosi
• cute madida di sudore freddo
• tosse dapprima secca e stizzosa, successivamente produttiva con emissione di espettorato denso e vischioso
• tachicardia
• ipertensione arteriosa seguita, nella fase di acidosi respiratoria, da ipotensione
• agitazione psicomotoria
• obnubilamento del sensorio.
Con la risoluzione dell’accesso asmatico si verifica un progressivo miglioramento del quadro clinico.

Esame obiettivo del torace
• Ispezione: irrigidimento della gabbia toracica in posizione inspiratori a
• Palpazione: riduzione del fremito vocale tattile
• Auscultazione: espirazione rumorosa e prolungata con murmure vescicolare coperto da rumori secchi (fischi e sibili); la broncostenosi talvolta è così serrata da impedire il transigo dell’aria per cui non si apprezza alcun reperto auscultatorio _
• Percussione: suono ipcrfonctico con abbassamento delle basi polmonari.
Con la risoluzione dell’accesso asmatico si verificherà un progressivo miglioramento dei reperti obiettivi.

Diagnostica bio-strumentale
Le indagini da eseguire durante l’attacco acuto sono:
• esami ematochimici: nelle forme allergiche aumento degli eosinofili e della ECP (proteina cationica eosinofila)
• esame spiromctrico, che evidenzia un quadro disventilatorio di tipo ostruttivo, caratterizzato da: FEV1 ridotto, indice di Tiffeneau (FEV1/CV) ridotto, FEV 50% e FEV 25% ridotti, FEV 75%, in genere normale, VR, CFR, CPT e indice di Motley aumentati, CV normale o leggermente ridotta. La funzionalità polmonare può essere normale negli intervalli intercritici
• emogasanalisi: ipossiemia + ipocapnia secondaria a iperventilazione. In caso di stato di male asmatico si determina la progressiva riduzione della ventilazione polmonare, per esaurimento muscolare, responsabile di ipossiemia + ipercapnia con acidosi respiratoria
• radiografia del torace in duplice proiezione, che può evidenziare:
– iperdiafania dei campi polmonari (espressione di iperespansione dei polmoni)
– appianamento dei profili delle cupole diaframmatiche
– silhouette cardiaca più sottile.

È opportuno eseguire la radiografia del torace per escludere altre urologie respiratorie.

Le indagini da eseguire negli intervalli intercritici sono:
• prove allcrgomctriche cutanee. I test cutanei vengono eseguiti mediante iniezione intradermica (in genere sulla superficie volare dell’avambraccio) dell’antigene verso il quale si vuole ricercare la sensibilità. La positività del test è espressa dalla comparsa, dopo 15-20 minuti, di una lesione ponfoide di diametro superiore a 5 mm con eventuale presenza di pseudopodi. I principali te-
st intradermici sono:
– scratch test (l’antigene viene applicato per scarificazione superficiale della cute)
– prick test (l’antigene, in soluzione, viene inoculato pungendo la cute con una lancetta)
• PRIST (dosaggio delle IgE sieriche totali)
• RAST (dosaggio delle IgE sieriche specifiche per un determinato allergene)
• test di provocazione bronchiale aspecifico con metacolina per la diagnosi di ipcrrcattività bronchiale. Si ritiene che una PC 20 di metacolina (concentrazione di sostanza impiegata in grado di provocare una caduta del FEV1 superiore al 20% rispetto ai valori basali) inferiore a 8 mg/dl sia indicativa di iperreattività bronchiale
• test di provocazione bronchiale specifico con gli allergeni sospetti, per appurare quale allergene è in grado di scatenare una reazione. È opportuna, nei 2-3 giorni che precedono l’esecuzione del test, la sospensione dei farmaci che potrebbero influenzare la reattività bronchiale.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve essere posta, sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e delle indagini bio-strumentali, con:
• asma cardiaco: quadro clinico, secondario a scompenso ventricolare sinistro, che, in genere, precede l’insorgenza di edema polmonare acuto cardiogeno. Il broncospasmo, in questo caso, è dovuto all’imbibizione, per trasudazione di liquidi, degli spazi interstiziali peribronchiali; ne consegue restringimento del calibro dei bronchi e stimolazione riflessa dei recettori irritativi presenti a livello peribronchiale. Nell’asma cardiaco si apprezzano rantoli crepitanti alle basi polmonari (assenti nell’asma bronchiale)
• ostruzione acuta delle vie aeree superiori (vedi)
• tromboembolia polmonare (vedi).

Protocollo terapeutico della crisi asmatica
• Salbutamolo (Ventolin spray): 2-3 puff.
In caso di risposta inadeguata:
• ospedalizzare il paziente
• metilprednisolone (Urbason f 40 mg): 0,5-1 mg/kg ev. Se il paziente viene ricoverato somministrare la stessa dose/6-8 ore. Se il paziente viene dimesso somministrare prednisone (Dcltacortene cpr 25 mg) alla dose di 25 mg/12 ore. I corticosteroidi risolvono la componente infiammatoria dell’ostruzione bronchiale
• ossigenoterapia a basso flusso (4-5 1/min) mediante l’impiego di maschera di Venturi al 24-28%
• aminofillina (Aminomal f 240 mg): 6 mg/kg in 100 mi di soluzione fisiologica in 30 minuti (67 gtt/min), seguiti da 240 mg in 250 mi di soluzione fisiologica alla posologia di 0,5 mg/kg/h (10-
12 gtt/min). Attualmente l’impiego dclPaminofillina per il trattamento della crisi asmatica non trova più un consenso unanime per i possibili effetti collaterali (tachiaritmic sopravcnticolari e ventricolari). Non somministrare il farmaco se il paziente assume teofillina per os.

In caso di risposta inadeguata:
• salbutamolo (Ventolin f 0,5 mg): 0,05 meg/kg/min in 250 mi di soluzione fisiologica alla velocità di infusione di 25-125 ml/ora (5-41 gtt/min), monitorando i parametri cardiocircolatori
• adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 0,5 mg im o se ripetibili ogni 5 minuti; nei casi più severi 1 mg ev diluito in 10 mi di soluzione fisiologica ripetibili ogni 5-10 minuti fino alla risoluzione del quadro acuto oppure fino all’insorgenza di una severa tachicardia.
Evitare i sedativi per il rischio di arresto del respiro.
In presenza di stato di male asmatico, resistente alla terapia farmacologica con insufficienza respiratoria ipercapnica severa, si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica invasiva.

Protocollo terapeutico domiciliare dell’asma bronchiale
I livello
• Beta2-agonisti a breve durata d’azione (salbutamolo, Ventolin spray) per inalazione al bisogno (fino a 1-2 volte/die).

II livello
• Salbutamolo (Ventolin spray) per inalazione al bisogno (fino a 1-2 volte/die)
• Bcclometasone (Clenil 100, 200, 400 inalatore): 100-400 mcg 2 volte al giorno

III livello
• Salbutamolo (Ventolin spray) per inalazione al bisogno (fino a 1-2 volte/die)
• Beclometasone (Clenil 100, 200, 400 inalatore): 1 puff 2 volte al giorno
• Salmeterolo (Salmetedur aerosol): 2 puff/12 ore.

IV livello
• Salbutamolo (Ventolin spray) per inalazione al bisogno (fino a 1-2 volte/die)
• Beclometasone (Clenil 400 inalatore): da 2 a 5 puff/die
• Salmeterolo (Salmetedur aerosol): 2 puff/12 ore
• Teofillina (Diffumal 24 cpr 200-350 mg): 200-350 mg/die
• Betametasone (Bentelan 0,5 cpr 0,5 mg): 3-4 mg/die riducendo, dopo alcuni giorni, a 1-2 mg/die.
Evitare la somministrazione di beta-bloccanti ai pazienti asmatici, in quanto potrebbero scatenare una crisi asmatica.

Profilassi
La prevenzione deWasma allergico prevede:
• profilassi ambientale, al fine di ridurre la quantità di allergeni presenti nell’ambiente domestico o di lavoro
• terapia iposensibilizzante specifica: inoculazione sottocute dell’allergene in dosi progressivamente crescenti
• somministrazione di inibitori della degranulazione delle mastccllule:
– cromoglicato di sodio (Lomuspray aerosol): 2 puff/6 ore per le prime 4 settimane indi 2 puff/12 ore, eventualmente in associazione con
– cetirizina (Zirtec cpr): 1 cpr/die, oppure
– chetotifene (Zaditen SRO cpr 2 mg): 2 mg/die (bambini 0,4-0,8 mg/12 ore).
La prevenzione dell’asma da esercizio fisico prevede la somministrazione di inibitori della degranulazione delle mastcellule:
• cromoglicato di sodio (Lomuspray aerosol): 2 puff/4 ore, iniziando 30-60 minuti prima dell’attività fisica.

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