Coma mixedematoso

Coma mixedematoso

Il coma mixedematoso è una forma rara, e spesso reversibile, di coma che può insorgere in corso di ipotiroidismo severo, di lunga data, non opportunamente trattato.
Esistono delle condizioni predisponenti che possono far evolvere un quadro di ipotiroidismo misconosciuto, o anche adeguatamente pattato, verso il coma mixcdematoso:
• esposizione al freddo
• sovradosaggio di alcuni farmaci (narcotici, anestetici, fenotiazine, barbiturici, oppiacei, digitale); è opportuno ricordare che negli ipotiroidei il metabolismo è più lento
• infezioni dell’apparato respiratorio o urinario
• interventi chirurgici
• traumi
• stress cardiovascolari (infarto del miocardio, scompenso cardiaco ingravescente)
• emorragie.
L’incidenza del coma mixedematoso è maggiore nelle donne anziane.

Anamnesi
L’indagine anamnestica è orientativa per il coma mixcdematoso quando rivela:
• ipotiroidismo non adeguatamente trattato
• presenza di fattori precipitanti.

Quadro clinico
• Ipotermia (temperatura rettale inferiore a 35°C)
• Ipotensione arteriosa
• Bradicardia (40-50 battiti al minuto)
• Segni e sintomi da ipocinesia cardiaca (l’infiltrazione mixedematosa riduce la contrattilità cardiaca)
• Bradipnea (5-10 atti al minuto)
• Versamento pericardico e pleurico
• Cute secca e fredda
• Mixedema
• Ostruzione laringea da infiltrazione mixedematosa
• Ritenzione urinaria da riduzione della filtrazione glomcrulare e da inappropriata increzione di ADH
• Ileo paralitico per infiltrazione mixedematusa della parete intestinale
• Abolizione dei riflessi ostcotendinei
• Episodi convulsivi
• Disturbi della coscienza con progressivo rallentamento neuropsichico fino al coma.

Diagnostica bio-strumentale
• Esami ematochimici di routine:
– anemia normocromica-normocitica (talvolta macrocitica)
– leucopcnia con linfocitosi
– iponatriemia
– ipoglicemia
• Emogasanalisi: ipossiemia + ipercapnia (acidosi respiratoria)
• Dosaggio sierico degli ormoni tiroidei:
– riduzione di T3, T4,1*T3, FT4
– incremento di TSH (in caso di ipotiroidismo primitivo)
• Dosaggio sierico e urinario degli ormoni corticosurrcnalici (l’hipotiroidismo spesso si associa ali’insufficienza surrenalica)
• ECG, che può evidenziare:
– bradicardia
– blocco di branca
– segni elettrocardiografici di cardiopatia ischemica
• Rx torace, che può evidenziare:
– cardiomegalia
– possibile versamento pleurico o pericardico
• Radiografia diretta dell’addome, al fine di escludere una occlusione intestinale
• Ecocardiogramma, che può evidenziare:
– cardiomegalia
– ipocinesia
– versamento pericardico.

Protocollo terapeutico
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Adagiare il soggetto su una superficie rigida ponendolo in decubito laterale di sicurezza
• Somministrare ossigeno (3-4 1/min) con maschera di Venturi al 24-28%. L’ossigenoterapia è sempre consigliabile ma è d’obbligo se la Pa02 scenda al di sotto di 60 mmHg o la Sa02 sia inferiore
al 90%
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso l’incannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami ema-
tochimici
• Monitorare la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, il polso, la frequenza e il tipo di respiro, la temperatura cutanea, il pH arterioso
• Applicare catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi
• Coprire il paziente evitando, però, un brusco innalzamento della temperatura corporea in quanto si potrebbe realizzare una crisi ipotensiva per vasodilatazione periferica
• Rimuovere o trattare le possibili cause scatenanti (infezioni, diabete scompensato, stress cardio-vascolari, ecc.)
• Terapia ormonale sostitutiva:
– L tiroxina: 500-800 mcg ev seguiti da 100 mcg ev/die, sino al risveglio dal coma, quindi 200-300 mcg/die per os. Il trattamento sostitutivo con L-tiroxina può slatentizzare un quadro di
insufficienza surrenalica latente
– L-triiodotironina (Ti-Tre cpr 20 mcg): 20 mcg/12 ore.
In caso di incoscienza le compresse dovranno essere triturate e somministrate mediante sondino naso-gastrico
• Terapia cortisonica:
– idrocortisone (Flebocortid fi 100 mg, 500 mg, 1 g): 500 mg-1 g ev e quindi 100 mg ev/6-8 ore La terapia cortisonica ha lo scopo di correggere una possibile insufficienza surrenalica che potrebbe
evolvere in crisi addisoniana in caso di ripristino della funzionalità tiroidea senza adeguato trattamento surrenalico sostitutivo.

In presenza di ipoglicemia:
• infusione di 0,5-1 1 di soluzione glucosata al 10%, monitorando
la pressione arteriosa, la diuresi, la pressione venosa centrale e la glicemia.
In presenza di bradicardia sintomatica (comparsa di angina pectons, dispnea, scompenso cardiaco, ipotensione arteriosa, sincope):
• atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 0,5-1 mg ev in bolo, eventualmente ripetibili ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg che potrebbe provocare effetti indesiderati (eccita-
bilità ventricolare).
Evitare tutti i farmaci che potrebbero deprimere il sistema nervoso centrale e i centri del respiro.

0 commenti

Lascia un Commento

Vuoi unirti alla discussione?
Sentiti libero di contribuire!

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *