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Coma iperosmolare non chetoacidosico

Il coma iperosmolare non chetoacidosico (CINK) è un grave scompenso metabolico caratterizzato da severa ipergliccmia, iperosmolarità e marcata disidratazione in assenza di acidosi; insorge, più
frequentemente, nei pazienti anziani portatori di malattia diabetica non insulino-dipcndentc. Talvolta può insorgere in pazienti non diabetici in seguito a severa disidratazione.

Eziologia
Le principali condizioni favorenti l’insorgenza della sindrome iperosmolare non chetosica sono:
• inadeguato apporto di liquidi rispetto alle perdite (diarrea profusa, vomito, ustione estesa)
• pancreatite acuta
• infarto miocardico acuto
• ictus cerebri
• interventi chirurgici
• farmaci (corticosteroidi, diuretici, difenilidantoina)
• infusione di soluzioni ipertoniche o di agenti osmotici (mannitolo)
• endocrinopatic (ipertiroidismo, feocromocitoma).
Le condizioni sopra indicate agiscono favorendo la disidratazione o aggravando l’hiperglicemia.

Quadro clinico
Il quadro clinico, a insorgenza lenta e graduale, è caratterizzato da:
• segni di disidratazione (globi oculari ipotonici, cute fredda e secca, lingua asciutta, mialgie)
• polidipsia
• ipotensione arteriosa
• dolori addominali
• astenia
• emiparesi transitorie
• alterazione dello stato di coscienza fino al coma.
Mancano i segni della chetoacidosi (alitosi acetonica, respiro di Kussmaul).

Diagnostica di laboratorio
• Esami cmatochimici:
– glicemia molto elevata
– osmolarità plasmatica superiore a 350 mOsm/1
– pH arterioso normale
– chetonemia normale
– bicarbonatemia normale
• Esame delle urine:
– glicosuria elevata
– chetonuria assente.

Complicanze
• Edema cerebrale
• Gastrite erosiva
• Infezioni
• CID
• Manifestazioni tromboemboliche.

Protocollo terapeutico
• Ricoverare il paziente, possibilmente in Unità di Terapia Intensiva
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Valutare lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi osteatendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• Ossigenotcrapia a basso flusso (1-2 1/min) mediante maschera di Venturi; in presenza di ipoventilazione alveolare si ricorrerà all’intubazione orotracheale e alla ventilazione meccanica
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamentodi vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci e per ottenere campioni di sangue per gli esami cma-
tochimici
• Rimuovere o trattare, quando possibile, la causa responsabile
• Monitorare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la frequenza e il tipo di respiro, PECG, la glicemia, la glicosuria, la chetonemia, la chetonuria, gli elettroliti sierici e Posmolarità plasmatica
• Idratare il paziente somministrando soluzione fisiologica (un litro durante la I ora e successivamente 5-6 ml/kg/h), monitorando la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale, la diuresi e l’osmolarità plasmatica al fine di evitare sovraccarichi di circolo soprattutto nei cardiopatici e nei nefropatici.
Nei casi di oligo-anuria può essere utile aumentare la velocità di infusione dei liquidi oppure somministrare poligelina (Emagel fi 500 ml).
La somministra/ione ev di 40-60 mg di furoscmide (Lasix f 20 mg) sarà riservata ai casi in cui

Poligo-anuria persista
• Terapia insulinica: 0,15 U/kg di insulina rapida (Humulin R fi) ev seguite dalla infusione continua di 5 U/h di insulina rapida (500 ml di soluzione fisiologica + 10 mi di Emagel + 50 U di insulina rapida alla velocità di infusione di 50 ml/h). Evitare la somministrazione sottocutanea di insulina.
La riduzione della glicemia non dovrà essere supcriore a 100 mg/ora per evitare il rischio di edema cerebrale. Se dopo 2-3 ore la glicemia non dovesse ridursi la posologia dovrà essere aumentata. Quando la glicemia raggiungerà un valore intorno a 250 mg/di sarà opportuno somministrare oltre alla soluzione fisiologica anche 500 mi di soluzione glucosata al 5% + 8 U di insulina rapida + 10 mi di Emagel.

In presenza di ipopotassiemia (condizione che si realizza in seguito alla somministrazione di insulina) aggiungere alla fisiologica o alla glucosata cloruro di potassio, secondo il seguente schema:
• potassiemia < 3 mEq/1 somministrare 40 mEq/h • potassiemia 3-4 mEq/1 somministrare 30 mEq/h • potassiemia 4-5 mEq/1 somministrare 20 mEq/h • potassiemia 5-6 mEq/I somministrare 10 mEq/h per ogni litro di liquido infuso. La somministrazione di potassio sarà sospesa in presenza di una potassiemia > 6 mEq/1.
Nel corso della terapia monitorare la potassiemia, la diuresi e l’ECG.

In presenza di pH < 7 somministrare: • bicarbonato di sodio (Sodio bicarbonato 8,4% fi 500 mi, 1 mEq/ml), monitorando il pH. La quantità di bicarbonato da somministrare, nelle situazioni d'emergenza, è pari a 1-2 mEq/kg; eventuali ulteriori dosi andranno calcolate sulla base dei risultati delPemogasanalisi secondo la formula: mEq di NaHC03 da somministrare = peso in kg x 0,4 x (25-HCO3 misurato). La correzione dell'acidosi dovrà realizzarsi gradualmente e non dovrà mai essere completa. Della quantità calcolata ne verrà somministrata solo la metà in 2-4 ore, monitorando l'cmogasanalisi e la potassiemia (il bicarbonato può indurre ipopotassiemia in quanto favorisce l'ingresso nelle cellule di ioni K). Sospendere l'infusione quando il pH raggiunge valori di 7,1-7,2 mEq/1. La terapia con bicarbonato di sodio può deprimere la funzionalità cardiaca, può aggravare l'acidosi (favorendo la produzione di lattato) e può causare sovraccarico di liquidi, ipertensione arteriosa, ipokaliemia, ipocalcemia, ipernatriemia e ridotto rilascio di ossigeno ai tessuti per spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell'emoglobina. In presenza di infezione:
• ccftriaxonc (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die.
Nell’anziano incosciente e nei pazienti in coma profondo (rischio di CID):
• eparina calcica (Calciparina f 0,2 mi, 5.000 U): 0,2 mi sc/8 ore.

In caso eli edema cerebrale somministrare:
• mannitolo 18% (Mannitolo 18% fi 250 mi): 1,5-3 ml/kg in bolo rapido ogni 6 ore per 5 giorni, senza superare la dose di 12 ml/kg/dic, monitorando la diuresi. Il farmaco è controindicato in presenza di
insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare. Poiché il mannitolo può indurre un effetto rebound sulla pressione endocranica in alternativa può essere impiegato glicerolo al 10% (Glicerolo 10% fi 500 mi) alia dose di 250 mi ev/12 ore; non somministrare il glicerolo velocemente perché può indurre emolisi.
• desametazone (Decadron fi 4 mg): 8 mg in bolo, seguiti da 8 mg ev/8 ore per 2-10 giorni.
È opportuno ricordare che il mannitolo, promuovendo la diuresi, peggiora la disidrata/ione e il desametazone induce iperglicemia.

Quando il paziente riprenderà ad alimentarsi, somministrare:
• insulina rapida (Actrapid HM fi): 3 somministrazioni sottocute al giorni), monitorando la glicemia e la glicosuria
• potassio aspartato (Polase bust): 1 bust/8 ore, monitorando la potassiemia.

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