Cefalea

Cefalea

La cefalea è una affezione, primitiva o secondaria, ad andamento discontinuo o continuo, caratterizzata da dolore della volta cranica e, frequentemente, da turbe psicovegetative.

Classificazione
La classificazione delle cefalee più seguita e quella indicata dall’IHS 1988 (International Hcadache Society):
• emicrania
• cefalea di tipo tensivo
• cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica
• cefalee varie non associate a lesioni strutturali
• cefalea associata a trauma cranico
• cefalea associata a patologie vascolari
• cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
• cefalea da assunzione o sospensione di sostanze esogene (farmaci, tossici)
• cefalea associata a infezioni non craniche
• cefalea associata a patologie metaboliche
• cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, oc-
chi, orecchie, naso, seni paranasali, bocca, denti o altre strutture
dell’estremità cefalica
• nevralgie craniche, nevriti o dolori da deafferentazionc
• cefalee non classificabili.

I tipi di cefalea di più frequente riscontro in Pronto Soccorso sono: l’emicrania, la cefalea di tipo tensìvo (o muscolo-tensiva) e la cefalea secondaria a trauma, emorragia subaracnoidea, emorragia intraparenchimale, crisi ipertensiva, lesione endocranica occupante spazio, meningite.

Diagnosi
L’iter diagnostico da seguire in presenza di cefalea prevede:
• indagine anamnestica, orientata alla ricerca di:
– predisposizione familiare (verificare la presenza di episodi analoghi in genitori o fratelli)
– sesso (l’emicrania e la cefalea muscolo-tensiva sono più frequenti nel sesso femminile; la cefalea a grappolo è più frequen-
te nel sesso maschile)
– precedenti traumi cranio-encefalici (al fine di escludere lesioni midollari)
– periodo di insorgenza delle manifestazioni cefalalgiche (particolari ore del giorno o della notte)
– modalità di insorgenza:
a) la cefalea intensa a esordio improvviso con caratteristiche diverse rispetto a episodi cefalalgici precedenti deve orientare per un accidente vascolo-ccrebralc con emorragia o per una ischemia cerebrale acuta oppure per un processo meningitico
b) la cefalea a carattere ingravescente deve orientare per un aumento della pressione liquorale o per una neoplasia endocranica o altro processo endocranico occupante spazio
c) gli episodi cefalalgici ricorrenti non rappresentano, in genere, una emergenza medica in quanto non associati a patologie organiche gravi durata del dolore (ore o giorni) sede del dolore: metà della testa, occipite, regione temporale o frontale, occhio (il dolore orbitale acuto associato a iperemia congiuntivale, scotomi e obnubilamento del visus deve orientare per un attacco di glaucoma)
irradiazione del dolore (fronte, occhio, collo, spalle) qualità del dolore (pulsante, gravativo, trafittivo, urente) presenza di prodromi (fotofobia, fosfeni, acufeni, turbe del linguaggio, parestesie, defiet motori)
– sintomi e segni associati alla cefalea: nausea, vomito (il vomito a getto deve orientare per ipertensione endocranica), diarrea, fotofobia, iperemia congiuntivale, lacrimazione, fonofobia, sudorazione, pallore cutaneo, rinorrca, brividi, ipertermia, lipotimia, vertigini, contrazione della diuresi seguita da poliuria, ipertensione arteriosa, segni neurologici focali, segni meningei
(rigidità nucale, opistotono, decubito a cane di fucile, segno di
Brudzinsky I, segno di Brudzinsky II, segno di Kcrning)
– condizioni scatenanti la cefalea: mestruazioni, alcol, stress psico-fisici, luce abbagliante, bruschi movimenti del capo, affaticamento degli occhi, freddo, coito, starnutazione, evacuazione,
altitudine, ipogliccmia, assunzione di cibi contenenti glutammato monosodico (cefalea da ristorante cinese), farmaci (aminofillina, nitroderivati, calcio-antagonisti, estro-progestinici,
ecc.), dialisi, rachicentesi
– condizioni che attenuano il dolore: riposo in ambiente buio,
sonno, caldo, assunzione di analgesici
– terapie eventualmente praticate e loro efficacia
– eventuali patologie concomitanti: affezioni cerebrali (neoplasie, vasculopatie, infezioni), sinusitc, affezioni dentarie, otopatie, glaucoma, difetti di refrazione, affezioni dell’articolazione
temporo-mandibolare (sindrome di Costen), nevralgia del trigemino, sindrome di Horton, malattia ipertensiva, insufficienza renale, anemia, insufficienza respiratoria, diabete mellito, dislipidemia, iperuriccmia, stato ansioso-depressivo

• esame clinico:
– misurazione della pressione arteriosa
– misurazione della temperatura corporea
– esame obiettivo generale
– esame neurologico con ricerca di: deficit neurologici focali, segni di irritazione meningea, segni di ipertensione endocranica (cefalea, vomito a getto, bradicardia, papilledema, crisi convulsive)
– esame del cranio, dell’articolazione temporo-mandibolare e della colonna vertebrale
– ricerca dei trigger points cefalici e cervico-dorsali
– esame palpatorio comparativo dei bulbi oculari (ricerca di ipertono oculare)
– valutazione dello stato psichico
• esami ematochimici di routine: emocromo, VES, elettroliti, glicemia, prove di funzionalità epatica e renale, assetto lipidico, ormoni tiroidei
• esame delle urine
• emogasanalisi (l’ipossiemia può essere causa di cefalea)
• radiografia del cranio, con studio dei seni paranasali
• radiografia del rachide cervicale
• ECG
• EEG
• esame del fundus oculi
• fonometria
• TC o RMN cerebrale
• rachicentesi diagnostica
• angiografia cerebrale.

EMICRANIA
L’emicrania, forma più frequente di cefalea primitiva, è caratterizzata da attacchi ricorrenti di cefalea pulsante che variano per intensità, frequenza e durata.

Il dolore, localizzato a una metà del capo, è accentuato da sforzi o da stimoli sensoriali violenti ed è attenuato dal riposo in ambiente buio, dal sonno e dalla compressione delle arterie temporali,
La durata degli attacchi, senza alcun trattamento sintomatico, varia de 4 a 72 ore.

Classificazione
Nell’ambito dell’emicrania si distinguono le seguenti forme:
• emicrania senza aura: l’attacco cefalalgico non è preceduto da segni neurologici focali, ma da vaghi prodromi (irritabilità o tensione emotiva, nausea, vomito)
• emicrania con aura:
– emicrania con aura tipica (emicrania classica): la cefalea e preceduta dall’aura, caratterizzata da segni neurologici focali (scotomi scintillanti, fosfeni, deficit campimetrici, disturbi del linguaggio, parestesie, emiparesi); la durata dell’aura è inferiore a 30 minuti ed è seguita dall’insorgenza del dolore
– emicrania con aura prolungata (oltre i 60 minuti)
– emicrania emiplegica familiare: prima, durante e dopo la cefalea si verifica emiplegia che persiste per alcuni giorni; si riconosce una familiarità

• emicrania oftalmoplegica: gli attacchi emicranici si associano alla paralisi dei muscoli oculomotori, soprattutto di quelli innervati dal III nervo cranico
• emicrania retinica: la cefalea è associata a sintomi visivi (scotomi scintillanti o cecità) che interessano l’intero campo visivo e non solo una metà come si realizza nell’emicrania con aura. I sintomi visivi hanno una durata inferiore a 60 minuti
• stato emicranico: la sintomatologia algica persiste per diversi giorni
• equivalenti emicranici: crisi neurovegetative (obnubilamento del visus, allucinazioni visive, parestesie, disartria, vomito, diarrea, dolore al torace, all’addome e alle estremità) che sostituiscono la crisi emicranica.

Quadro clinico
Il dolore emicranico può associarsi ai seguenti sintomi:
• fotofobia
• nausea e vomito
• fonofobia
• osmofobia
• pallore cutaneo
• palpitazioni
• sensazioni prelipotimiche (rari gli episodi lipotimici)
• brividi
• diarrea
• contrazione della diuresi seguita, alla fine della crisi, da poliuria.

CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA
La cefalea muscolo-tensiva, forma di cefalea più frequente nel sesso femminile, insorge in seguito alla contrazione prolungata dei muscoli del capo, del collo e del viso; nei muscoli, resi ischemici
dalla contrazione, si accumulano cataboliti acidi responsabili della sintomatologia algica.
La cefalea muscolo-tensiva può essere indotta da quelle condizioni che provocano una prolungata contrazione di detti muscoli: spondiloartrosi cervicale, affaticamento degli occhi, difetti della dentatura, stress, alterazioni della postura. La cefalea muscolo-tensiva, inoltre, si associa spesso a stati ansiosi o depressivi.

Quadro clinico
Il dolore viene descritto dal paziente come un senso di costrizione o tensione, di intensità variabile, a sede occipitale o parietale irradiato oltre che allo scalpo anche alla nuca, al collo, al viso e al dorso.
Il dolore può insorgere in un qualsiasi momento della giornata oppure può essere già presente al risveglio e accentuarsi nel corso della giornata.

Il dolore può associarsi ai seguenti sintomi:
• fotofobia
• deficit della concentrazione
• depressione dell’umore
• ansia.
L’esame obiettivo rileva la contrazione dei muscoli facciali, del collo e del dorso.

CEFALEA A GRAPPOLO
La cefalea a grappolo (cefalea istaminica o sindrome di Horton) è una forma di cefalea primitiva, prevalente nei maschi, caratterizzata da accessi dolorosi ravvicinati (grappoli) molto intensi, a esordio improvviso, che durano da 10 minuti a circa un’ora.
Gli attacchi si ripetono con una frequenza pluriquotidiana (insor-
gono sia di giorno che di notte) per settimane o mesi.
Superato il periodo critico sopraggiungono periodi, anche lunghi,
totalmente asintomatici.
Quadro clinico
Gli attacchi dolorosi, in genere unilaterali, interessano la regione orbitaria con successiva irradiazione al collo e alla spalla. Il dolore viene descritto come bruciante, pungente, lacerante o pulsante. Gli episodi cefalalgici sono spesso preceduti da: nausea, congestione nasale, iniezione congiuntivale e da una sensazione di bruciore di breve durata.
Il quadro clinico è caratterizzato, inoltre, da:
• lacrimazione
• iperemia congiuntivale
• fotofobia
• arrossamento della faccia
• sindrome di Horner incompleta (miosi e ptosi palpebrale)
• congestione nasale
• rinorrea.
Questi sintomi spesso sono localizzati all’emiviso sede del dolore.

Protocollo terapeutico delle cefalee
In presenza di emicrania o di cefalea a grappolo somministrare, all’insorgenza dei primi sintomi, uno dei seguenti farmaci:
• sumatriptan (Sumigrene cpr; f): 1 cpr oppure 1 f se, ripetibile dopo un’ora; il farmaco è controindicato in presenza di cardiopatia ischemica o ipertensiva;
• ditartrato di ergotamina e caffeina (Cafergot cf 1 mg; supp 2 mg): 1-6 mg per os oppure 2-4 mg per via rettale;
• diidroergotamina mesilato (Diidergot f; cpr): 1-2 f im oppure 1-2 cpr;
• indometacina, caffeina, proclorperazina (Difmetrè cf; supp): 1 supp all’inizio della crisi e una, eventualmente, dopo circa mezz’ora, oppure 1-2 confetti all’inizio della crisi
• acetilato di lisina (Flectadol f): 1-2 f im.
La somministrazione di ossigeno al 100% per 10-15 minuti è efficace nel trattamento della cefalea a grappolo.

Il trattamento della cefalea muscolo-tensiva prevede la somministrazione di un FANS:
• nimesulidc (Aulin bust 100 mg): 100-200 mg/die a stomaco pieno, oppure
• acetilato di lisina (Flectadol f): 1-2 f im.
In associazione con un FANS:
• ciclobenzaprina cloridrato (Flexiban cpr 10 mg): 10-30 mg/die
• tiocolchicosidc (MuscoriI f): 1 f im/12 ore.

Nelle forme associate ad ansia aggiungere una benzodiazepina:
• lorazepam (Tavor cpr 1-2,5 mg): 1-3 mg/die, oppure
• bromazepam (Lexotan cpr 1,5 mg): 1,5-3 mg/die.

Nelle forme associate a depressione aggiungere un antidepressivo triciclico:
• amitriptilina (Laroxyl cf 10-25 mg): 25-50 mg/die.
Nei casi in cui la cefalea muscolo-tensiva sia espressione di un disturbo psiconevrotico o depressivo è opportuna la consulenza dello psicologo.

Se la cefalea è associata a ipertensione endocranica ingravescente si ricorre ai diuretici osmotici:
• mannitolo 18% (Mannitolo 18% fi 250 mi): 1,5-3 ml/kg in bolo rapido ogni 6 ore per 5 giorni, senza superare la dose di 12 ml/kg/die, monitorando la diuresi. Il farmaco è controindicato in presenza di insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare. Poiché il mannitolo può indurre un effetto rebound sulla pressione endocranica in alternativa può essere impiegato glicerolo al 10% (Glicerolo 10% fi 500 mi) alla dose di 250 mi ev/12 ore; non somministrare il glicerolo velocemente perché può indurre emolisi.
In presenza di un processo occupante spazio accompagnato da edema perilesionale è opportuno somministrare corticosteroidi:
• desametazone (Decadron fi 4 mg): 8 in bolo, seguiti da 8 mg ev/8 ore, in associazione con
• ranitidina (Zantac f 50 mg): 50 mg in 10 mi di soluzione fisiologica/8 ore.

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