Avvelenamento

Avvelenamento

In caso di sospetto avvelenamento, in attesa di identificare la sostanza tossica responsabile e quindi di impiegare l’antidoto specifico, il medico, dopo aver raccolto l’anamnesi, sottoporrà il paziente a esame clinico generale e adotterà quei provvedimenti terapeutici atti ad allontanare il tossico responsabile.

Anamnesi
L’indagine anamnestica è orientata a conoscere:
• la natura della sostanza con la quale il paziente è venuto a contatto
• la quantità di sostanza tossica ingerita
• la via di somministrazione o di assunzione
• il tempo di esposizione al tossico.

L’anamnesi viene raccolta dal paziente o, se questi non sia in grado di rispondere, dagli eventuali accompagnatori.

Esame obiettivo
L’esame clinico del paziente deve valutare soprattutto:
• la funzione cardio-respiratoria
• lo stato di coscienza (reattività pupillare, riflessi ostcotendinei, risposta verbale e/o motoria) ricorrendo alla “Glascow Coma Score”
• |a temperatura corporea (misurata in sede ascellare e rettale)
• il colorito della cute.

È opportuno ricercare eventuali segni di traumi cutanei (punture di ago, ferite, ecchimosi).

Provvedimenti terapeutici preliminari
Le misure terapeutiche preliminari variano in rapporto alla via di assunzione o di somministrazione del tossico.

Inalazione del tossico
• Areare l’ambiente
• Allontanare il paziente dall’ambiente contaminato
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e circolazione
• Somministrare ossigeno con maschera di Venturi
• Ricorrere all’intubazione e alla ventilazione meccanica, in caso di depressione della ventilazione spontanea.

Ingestione del tossico
• Rimuovere eventuali residui di veleno dalla bocca
• Eliminare protesi dentarie
• Sostenere, se necessario, le funzioni vitali (BLS): controllo e mantenimento della pervietà delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione (vedi Rianimazione cardiopolmonare). Nelle forme di avvelenamento in cui il tossico venga eliminato per via respiratoria (anticrittogamici, cianuri, solventi), la respirazione dovrà essere eseguita solo con il pallone di Ambu
• Porre il paziente in decubito laterale di sicurezza, in caso di vomito, per evitarne l’inalazione
• Prevenire l’ulteriore assorbimento del tossico ingerito rimuovendo il contenuto gastrico mediante:
– vomito forzato da indurre, se il paziente è vigile, ricorrendo a una delle seguenti metodiche:
a) titillando il velopendolo (manualmente o con abbassalingua)
b) somministrando acqua salata (2 cucchiai di sale in un bicchiere di acqua)
c) somministrando 20-30 mi di sciroppo di ipecacuana allo 0,5% (Ipecacuana sciroppo emetico fi 100 mi) diluiti in 200 ml di acqua tiepida; l’ipecacuana non deve essere somministrata contemporaneamente al carbone attivato in quanto ne inattivata l’azione.
La somministrazione di sciroppo di ipecacuana può causare vomito protratto e diarrea
d) somministrando se o im cloridrato di apomorfina (Apomorfina EU. f 5 mg) alla dose di 0,07-0,1 mg/kg di peso corporeo; l’apomorfina può indurrre ipotensione arteriosa e deprimere il centro del respiro lavanda gastrica (gastrolusi) da praticare, entro 1-2 ore dall’ingestione del tossico; la gastrolusi si esegue introducendo nello stomaco, attraverso una sonda naso-gastrica, circa 300 mi di
acqua tiepida con l’aggiunta dell’antidoto specifico, se si conosce la natura del veleno, oppure dell’Antidoto Universale (costituito da idrossido di magnesio, acido tannico e carbone
attivato). Ripetere l’operazione fino a quando nell’acqua che fuoriesce dallo stomaco non si riscontri traccia della sostanza ingerita.

Il primo campione di liquido fuoriuscito deve essere inviato al laboratorio per gli esami tossicologici. Il vomito e la gastrolusi sono controindicati nel coma o in caso di depressione del riflesso della deglutizione (se non previa protezione delle vie aeree mediante intubazione), negli stati convulsivi (pericolo di aspirazione gastro-polmonare) e in caso di ingestione di sostanze caustiche (corrosivi o derivati del petrolio), volatili, tensioattive (detergenti) oppure oggetti vo-
luminosi o appuntiti. In età pediatrica, considerando il disagio che la gastrolusi comporta al bambino nonché i possibili effetti collaterali (aspirazione, perforazione esofagea, ipotermia, distress respiratorio da posizionamento del sondino in trachea), riteniamo che vada eseguita solo quando l’induzione del vomito sia controindicata o quando vi sia la necessità della rimozione tempestiva della sostanza ingerita

– somministrazione di sostanze adsorbenti. Tra le sostanze adsorbenti la più utilizzata è il carbone attivo (Carbone medicinale EU.) una polvere finemente granulare con una elevata capacità assorbente; l’efficacia è tanto maggiore quanto più precocemente avviene la somministrazione. La dose iniziale raccomandata è di 1-2 g/kg di peso corporeo diluita al 25% in acqua anche zuccherata. Dosi suppletive di 1 g/kg possono essere ripetute a distanza di 2-4 ore. Il carbone attivo possiede efficaci proprietà adsorbenti nei confronti di moltissimi farmaci (acido acetilsalicilico, sedativi, antidepressivi, teofillina, anfetamine, ecc.) mentre risulta inefficace nelle intossicazioni da ferro solfato, cianuro, litio, acido borico, acidi e basi forti. Il carbone, che è una sostanza in genere ben tollerata, può causare nausea, vomito e stipsi fino all’ostruzione intestinale. La somministrazione di latte o latte mescolato ad albume crudo è spesso consigliata dai centri antiveleni in particolare negli avvelenamenti da acidi, alcali o metalli pesanti. Tale provvedimento va rigorosamente evitato se la sostanza ingerita sia liposolubile perché l’assunzione di latte ne favorisce l’assorbimento

• Favorire reliminazione del tossico, dal lume intestinale, somministrando 15-30 g di un purgante salino (solfato di magnesio) diluiti in 250 mi di acqua. Controindicazioni all’utilizzo di tale sostanza sono l’ingestione di caustici, l’assenza di peristalsi e una storia di recente intervento chirurgico addominale

• Promuovere l’eliminazione del tossico assorbito, mediante una diuresi forzata ricorrendo alla furoscmide (Lasix ff 20 mg): 60-80 mg in 250 mi di mannitolo al 18% (Mannistol 188% f| 250 mi) controllando la diuresi, il pH arterioso e urinario,», l’attività cardiocircolatoria e lo stato di coscienza.
Il ricorso alla diuresi forzata è controindicato in teaso di scompenso cardiaco o renale oppure di squilibrio idro-cclettrolitico. In presenza di insufficienza renale o in caso di eccessiva quantità
di tossico da eliminare si ricorrerà all’emodialisi.

Contaminazione cutanea
In caso di contaminazione da sostanze acide:
• rimuovere gli abiti
• lavare la superficie corporea con acqua corrente o ccon soluzione fisiologica, al fine di allontanare la sostanza nociva
• immergere la superficie ustionata in una soluzione dli acqua e bicarbonato, al fine di neutralizzare l’azione della sostanza acida.

In caso di contaminazione da sostanze basiche:
• rimuovere gli abiti
• lavare la superficie corporea con acqua corrente o cc»n soluzione fisiologica, al fine di allontanare la sostanza nociva
• immergere la superficie ustionata in una soluzione di .acqua e aceto, al fine di neutralizzare l’azione della sostanza basica.
I soccorritori devono indossare i guanti per evitare l’assorbimento del tossico attraverso la cute delle mani.

Contaminazione oculare
• Allontanare eventuali granelli con una garza dirigendoli verso l’angolo interno dell’occhio
• Lavare gli occhi, tenendo le palpebre sollevate, con acqua corrente o con soluzione fisiologica
• Consulenza oculistica.

Iniezione del tossico
• Rimuovere il pungiglione (in caso di puntura di api) con la punta di un temperino o con una pinzetta per evitare ulteriore assorbimento del veleno
• Bendaggio compressivo dell’arto prossimale alla sede della puntura. Il laccio dovrà essere abbastanza stretto, al fine di ostacola| ritorno venoso, ma non tanto da impedire l’afflusso di san-
gue arterioso; il laccio dovrà, pertanto, essere allentato per 1-2 minuti ogni 10-15 minuti
• Applicare impacchi di ghiaccio.

Provvedimenti terapeutici specifici
È opportuno stabilire la natura della sostanza responsabile del sospetto avvelenamento interrogando il paziente o, se questi non sia in grado di rispondere, gli eventuali accompagnatori ed eseguendo indagini tossicologiche su campioni di cibo, sangue, urine, aspirato gastrico, ecc. Tutti i pazienti che mostrino segni di avvelenamento devono essere ricoverati in ospedale dove verranno adottati i provvedimenti terapeutici specifici.

Acidi
Gli acidi maggiormente responsabili di intossicazione da ingestione sono l’acido solforico, l’acido cloridrico (acido muriatico) e l’acido nitrico.
• Non indurre il vomito né praticare la lavanda gastrica
• Diluire il tossico ingerito somministrando acqua o latte
• Somministrare idrossido di alluminio e di magnesio (Maalox sosp).
• Non somministrare bicarbonato di sodio perché sviluppa CO, con, successiva, distensione dello stomaco che potrebbe favorire la perforazione della parete gastrica.

Al fine di prevenire la comparsa di stenosi cicatriziale:
• metilprednisolone (Urbason f 20 mg): 20-40 mg ev/die
• ceftriaxonc (Rocefin fi 2 g): 2 g ev/die
• ranitidina (Ranidil f 50 mg): 50 mg in 10 mi di soluzione fisiologica/6 ore.
Considerare l’opportunità di posizionare, in esofago, uno stent in silicone.

Alcali
Gli alcali maggiormente responsabili di intossicazione da ingestione sono l’ammoniaca, gli ipocloriti, la soda caustica.
• Non indurre il vomito ne praticare la lavanda gastrica
• Diluire il tossico ingerito somministrando acqua o latte.
Al fine di prevenire la comparsa di stenosi cicatriziale:
• metilprednisolone (Urbason f 20 mg): 20-40 mg ev/die
• cefcriaxone (Rocefin fi 2 g): 2 g cv/die
• ranitidina (Ranidil f 50 mg): 50 mg in 10 mi di soluzione fisiologica/6 ore.
Considerare l’opportunità di posizionare, in esofago, uno stent in silicone.

Alcol etilico
(Cfr. Intossicazione acuta da alcol).

Amfetamine
(Cfr. Intossicazione da oppiacei).

Arsenico
• Allontanare il tossico adottando i provvedimenti preliminari descritti in caso di ingestione o inalazione di veleno
• Somministrare:
– dimercaprolo (B.A.L. f 100 mg): 200-300 mg im/3 ore per 2 giorni; indi 200 mg im/12 ore per 10 giorni.

Atropina
L’intossicazione da atropina si manifesta con: ipertermia, midriasi, tachicardia, congestione del volto, blocco delle secrezioni e allucinazioni.
• Somministrare:
– salicilato di fisostigmina (Fisostigmina F.U. f 1 mg): 1-2 mg ev o im da ripetere dopo 15 minuti; monitorando la frequenza cardiaca e l’ECG.

In presenza di tachicardia e/o ipertensione arteriosa seveIn presenza di agitazione:
• diazepam (Valium f 10 mg): 10 mg im; evitare la somministrazione del diazepam in presenza di depressione respiratoria.

Barbiturici
(Cfr. Intossicazione da barbiturici).

Benzina
• Non indurre il vomito né praticare la lavanda gastrica se non dopo aver intubato il paziente (rischio di inalazione del tossico)
• Somministrare:
– paraffina liquida: 250 mi per via orale, oppure
– olio di oliva: 120 mi in acqua calda.

Benzodiazepine
(Cfr. Intossicazione da benzodiazepine).

Cannabis
(Cfr. Intossicazione da cannabinoidi).

Cocaina
(Cfr. Intossicazione da cocaina).

Detersivi
• Non indurre il vomito né praticare la lavanda gastrica se non dopo aver intubato il paziente in quanto la schiuma, che si forma, potrebbe essere aspirata causando soffocamento
• Somministrare:
– latte
– dimeticone (Polisilon gel): 2 mi diluiti in poca acqua, al fine di bloccare la formazione di schiuma.

Dicumarolici
• Somministrare
– fitomenadione (Konakion f 10 mg): 10-50 mg ev lentamente seguiti, se necessario, da 10-20 mg ev/4-6 ore
– plasma fresco congelato: 15 ml/kg per flebo; successivamente 5-8 ml/kg ogni 8-12 ore.
E opportuno il monitoraggio del PT.

Digossina
• Sospendere il trattamento digitalico
• Monitorare la frequenza cardiaca, l’ECG, la ionemia e la digossinemia
• Somministrare:
– potassio aspartato (K-flebo f 10 mi, 3 mEq/ml): 20-40 mEq di potassio/h in 250 mi di glucosata al 10% con aggiunta di insùlina pronta (1 U/3 g di glucosio); nel diabetico aumentare la dose di insulina
– magnesio solfato al 10% (Solfato di magnesio f 10 mi, 1 g): 1-2 g in 100 mi di soluzione glucosata al 5% in 5-60 minuti, seguiti da 0,2-1 g/h in 100 mi di soluzione glucosata al 5%, monitorando la ionemia, l’emogasanalisi e PECG (controllare la durata del QT).

Nelle forme severe di iperdigossinemia (superiore a 10 mg/ml):
• anticorpi anti-digossina (Digibind f 40 mg) che legano il farmaco inattivandolo e favorendone Peliminazione per via renale. La dose da somministrare equivale alla dose di digossina assunta x 0,8; e opportuno il monitoraggio della digossinemia.
In alternativa o in associazione agli anticorpi anti-digossina praticare l’emodialisi.
In presenza di bradicardia o di blocco atrio-ventricolare:
• atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 0,5-1 mg in bolo ev, eventualmente ripetibili ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg che potrebbe provocare effetti indesiderati (eccita-
bilità ventricolare).

In caso di risposta inadeguata:
• applicazione di pacemaker transcutaneo o transvenoso.

Eparina
• Sospendere la somministrazione di eparina
• Somministrare:
– protamina (Protamina Solfato f 10 mi, 10 mg/ml), considerando che 1 mg neutralizza 80-100 U di eparina; non superare la dose di 50 mg/10 minuti. Il farmaco dovrà essere somministrato lentamente (velocità di infusione non superiore a 1 ml/min) per prevenire episodi ipotensivi. Nel caso in cui il sanguinamento si realizzi dopo un’ora dalla somministrazione dell’eparina dovrà essere somministrato, subito, il 50% della dose di protamina necessaria a neutralizzare l’eparina e, dopo 2 ore, il 25% della dose. Nei pazienti sottoposti a infusione continua di eparina, dovrà essere somministrata una quantità di protamina sufficiente a neutralizzare il 50% della dose di eparina infusa ogni ora.
La protamina può causare ipotensione severa, emorragie, reazioni allergiche.

Eroina
(Cfr. Intossicazione da oppiacei).

Ferro
• Allontanare il tossico adottando i provvedimenti preliminari descritti in caso di ingestione di veleno
• Somministrare:
– deferossamina (Desferal f 500 mg): 1 g ev o im seguito da 500 mg/4 ore.

Insetticidi
• Allontanare il tossico adottando i provvedimenti terapeutici preliminari descritti in caso di ingestione o inalazione di veleno
• Lavare la pelle, con acqua e sapone, in caso di contaminazione cutanea
• Somministrare:
– atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 0,5-1 mg ev in bolo, eventualmente ripetibili ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg che potrebbe provocare effetti indesiderati (eccitabilità ventricolare)
– cloridrato di pralidoxima (Contrathion fi 200 mg): 200 mg in 100 mi di soluzione fisiologica da ripetere dopo 30 minuti ed, eventualmente, dopo 6 ore. La pralidoxima può scatenare flutter o fibrillazione ventricolare.

LSD
(Cfr. Intossicazione da allucinogeni).

Mercurio
• Allontanare il tossico adottando i provvedimenti preliminari descritti in caso di ingestione di veleno
• Somministrare:
– dimercaprolo (B.A.L. f 100 mg): 200-300 mg im/3 ore per 2 giorni, indi 200 mg im/12 ore per 10 giorni.

Monossido di carbonio
(Cfr. Intossicazione da monossido di carbonio).

Morfina
(Cfr. Intossicazione da oppiacei).

Paracetamolo
Il paracetamolo può causare necrosi epatocellulare e, meno di frequente, necrosi tubulare renale.
• Allontanare il tossico adottando i provvedimenti preliminari descritti in caso di ingestione di veleno. Il carbone attivato è controindicato nell’intossicazione da paracetamolo in quanto lega
Pacetilcisteina (antidoto specifico)
• Controllare la temperatura corporea
• Somministrare N-acetilcisteina. Il farmaco può essere somministrato:
– per ev, diluito in soluzione glucosata al 5%, alla dose di 150 mg/kg in 15 minuti seguiti da 50 mg/kg dopo 4 ore e quindi 100 mg/kg/4 ore per 16 volte
– per os alla dose di 140 mg/kg seguiti da 17 dosi di 70 mg/kg ogni 4 ore; il farmaco, sciolto in acqua, viene somministrato per os o attraverso sondino naso-gastrico.

Salicilati
L’intossicazione da salicilati si manifesta con: irritazione gastro-intestinale, iperpiressia, sudorazione, tremori, acidosi metabolica (per perdita di bicarbonati), iperventilazione (che può causare alcalosi respiratoria), insufficienza epatica e renale.
• Allontanare il tossico adottando i provvedimenti preliminari descritti in caso di ingestione di veleno
• Controllare la temperatura corporea e la salicemia
• Eseguire l’emogasanalisi (rischio di acidosi metabolica)
• Somministrare:
– soluzione fisiologica e/o glucosata al 5%, in associazioneicon
– ranitidina (Ranidil f 50 mg): 100 mg in 50 mi di soluzione fisiologica/6 ore
– vitamina K (Konakion f 10 mg): 10 mg im
• Diuresi forzata alcalina:
– furosemide (Lasix f 20 mg): 80-100 mg in 500 mi di una soluzione di bicarbonato di sodio all’I,4% (Sodio bicarbonato 1,4 soluzione).

In presenza di convulsioni:
• diazepam (Valium f 10 mg): 10 mg im o ev; evitare la somministrazione del diazepam in presenza di depressione respiratoria.

In presenza di edema della glottide:
• adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 0,5-1 mg se
• idrocortisone (Flebocortid fi 1 g): 500 mg – 1 g ev
• clorfenamina maleato (Trimeton f 10 mg): 10-20 mg ev.
In caso di persistenza dell’edema della glottide si ricorrerà alla cricotirotomia.

Centri antiveleni
Riportiamo l’elenco di alcuni centri antiveleni ai quali è possibile rivolgersi per ricevere consigli circa il protocollo terapeutico più idoneo da adottare; è opportuno fornire indicazioni precise riguardanti la natura e la quantità del tossico, la modalità di intossicazione (per ingestione, per inalazione, per contatto, per iniezione), il tempo intercorso dal contatto o dall’ingestione del tossico, le condizioni cliniche del paziente.

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