Arresto cardiaco

Arresto cardiaco

L’arresto cardiaco è l’arresto improvviso della funzione elettromeccanica del cuore che comporta l’assenza della gittata cardiaca. ILCOR (International Liaison Commetee on Resuscitation) ha stabilito che l’arresto cardiaco può essere detcrminato dalla fibrillazione ventricolare o dalla tachicardia ventricolare senza polso oppure dalla non FV/TV che comprende Pasistolia e l’attività elettrica senza polso (Pulscless Electrical Activity -PEA-).

Eziologia
Le principali cause di asistolia o fibrillazione ventricolare sono:
• patologie cardio-vascolari:
– cardiopatia ischemica
– miocardite
– tamponamento cardiaco
– edema polmonare
– dissecazione aortica
– mixoma atriale
– embolia polmonare massiva
– shock anafilattico
• equilibri elettrolitici:
– iperpotassiemia
– ipopotassiemia
– ipercalcemia
• sovradosaggio di farmaci:
– digitale
– antiaritmici
– anestetici
• cause accidentali:
– ustioni estese
– intossicazione da CO
– annegamento
• manovre medico-chirurgie
– toracentesi
– cateterismo cardiaco
– pericardiocentesi
– indagini endoscopiche.

Quadro clinico
Le manifestazioni cliniche dell’arresto cardiaco da fibrillazione oppure da asistolia sono identiche, per cui Paccertamento del meccanismo fisiopatologico responsabile può essere stabilito solo mediante esame elettrocardiografico:
• fibrillazione ventricolare: assenza dei complessi QRS che vengono sostituiti da oscillazioni irregolari e continue
• asistolia: linea isoelettrica piatta. Ai fini della terapia è opportuno escludere, in presenza di una linea isoelcttrica, resistenza di una fibrillazione ventricolare a onde fini.

L’accertamento dell’arresto cardiaco si basa sul riscontro di:
• assenza di coscienza
• assenza del polso carotideo (non cercare il polso radiale in quanto non è un indice fedele dell’attività cardiaca; e sufficiente, infatti, che la pressione sistolica scenda al di sotto di 80 mmHg perche esso non sia più apprezzabile). In un neonato occorre rilevare il polso brachiale
• arresto del respiro (apnea o gasping)
• colorazione pallida o cianotica della cute
• midriasi.

Protocollo terapeutico
Linee guida delVA.H.A. per il trattamento delVarresto cardiaco da asistolia
• Thump precordiale (colpire, con un pugno, la metà inferiore dello sterno); in caso di arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare la percussione della parete toracica anteriore potrebbe arrestare l’aritmia ristabilendo un ritmo sinusale; in caso di insuccesso iniziare il massaggio cardiaco esterno
• BLS (vedi rianimazione cardiopolmonare)
• Intubazione orotrachealc che consente di proteggere le vie aeree da aspirazione di contenuto gastrico, di rimuovere secrezioni o altro materiale e di somministrare alti flussi di ossigeno e farmaci (nel caso non sia possibile reperire un adeguato accesso venoso)
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso Pincannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci. È opportuno ricordare che nei bambini di età infe-
riore ai due anni può risultare particolarmente difficile assicurare un accesso vascolare; in tali casi i farmaci potranno essere somministrati attraverso la via intraossea (per i bambini più piccoli)
o la via endotracheale, previa intubazione, per i bambini di tutte le età.
La via intraossea viene realizzata inserendo perpendicolarmente un ago, meglio se spinale o da prelievo di midollo, in corrispondenza della superficie anteriore della tibia a 1-3 cm sotto la tube-
rosità tibiale; il venir meno della resistenza ossea, la possibilità che l’ago si regga senza supporto, la possibilità di aspirare o di iniettare senza infiltrare i tessuti, sono i segni di un corretto posizionamento dell’ago nella cavità midollare
• Adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 1 mg ev seguito da 20 mi di soluzione fisiologica, da ripetere ogni 3-5 minuti fino alla ripresa del polso; il farmaco può essere somministrato anche per via en-
dotracheale alla dose di 2-2,5 mg. La somministrazione intracardiaca di adrenalina e attualmente sconsigliata
• Bicarbonato di sodio (Sodio bicarbonato 8,4% fi 500 mi, 1 mEq/ml): 1 mlìq/kg in bolo ev; successivamente ogni IO minuti possono essere infusi 0,5 mEq/kg; la correzione dclPacidosi dovrà essere iniziata non prima di 10 minuti dall’arresto cardiaco. La somministrazione di bicarbonato di sodio verrà sospesa quando il pH arterioso raggiungerà un valore superiore a 7,1. E opportuno considerare che il bicarbonato inattiva l’adrenalina (i due farmaci vanno somministrati in accessi venosi differenti), produce C02 che aggrava l’acidosi respiratoria e non aumenta la contrattilità cardiaca. Il bicarbonato è indicato in caso di: preesistente acidosi, arresto cardiaco da triciclici, arresto cardiaco protratto in paziente intubato
• Individuare e quindi trattare la possibile causa di asistolia.

In caso di ipertono vagale (responsabile di bradicardia emodinamicamente significativa):
• atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 1 mg in bolo ev, seguito da 20 ml di soluzione fisiologica, ripetibile ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg. Il farmaco può essere somministrato per via endotracheale alla dose di 2-2,5 mg seguiti da 10 ml di soluzione fisiologica.
L’elettrostimolazione con pacing transcutanco si e dimostrata poco efficace nel trattamento delt’asistolia.

Nell’asistolia e da evitare la defibrillazione, in quanto lo shock elettrico potrebbe scatenare un’intensa scarica parasimpatica che impedirebbe la ripresa dell’attività cardiaca. Linee guida delVA.H.A. per il trattamento dell’arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare
• Thump precordiale (colpire, con un pugno, la metà inferiore dello sterno); la percussione della parete toracica anteriore potrebbe arrestare l’aritmia ristabilendo un ritmo sinusale; in caso di insuccesso iniziare il massaggio cardiaco esterno
• BLS (vedi Rianimazione cardiopolmonare)
• Defibrillazione: erogare, in rapida sequenza, tre scariche (200 J, 200-300 J, 360 J). La successione delle prime tre scariche non deve essere interrotta dalla ricerca del polso carotideo oppure da manovre di rianimazione cardiopolmonare se al monitor si evidenzia ancora la fibrillazione ventricolare
• Intubazione orotrachcale che consente di proteggere le vie aeree da aspirazione di contenuto gastrico, di rimuovere secrezioni o altro materiale e di somministrare alti flussi di ossigeno e farmaci (nel caso non sia possibile reperire un adeguato accesso venoso)
• Reperire uno o due accessi venosi, attraverso l’incannulamento di vene antecubitali oppure della succlavia, per l’infusione di liquidi e farmaci
• Adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 1 mg ev seguito da 20 mi di soluzione fisiologica, da ripetere ogni 3-5 minuti fino alla ripresa del polso; il farmaco può essere somministrato anche per via endotracheale alla dose di 2-2,5 mg. In alternativa all’adrenalina, nel trattamento della FV/TV senza polso, somministrare Vasopressina alla dose di 40 U ev in unica somministrazione. La vasopressina agisce come vasocostrittore periferico non adrenergico

In caso di insuccesso:
• eseguire un minuto di rianimazione cardiopolmonare
• 3 DC shock a 360 Joules
• adrenalina (Adrenalina f 1 mg): 1 mg ev seguito da 20 mi di soluzione fisiologica
• bicarbonato di sodio (Sodio bicarbonato 8,4% fl 500 ml, 1 mEq/ml): 1 mEq/kg in bolo ev; successivamente ogni 10 minuti possono essere infusi 0,5 mEq/kg; la correzione dell’acidosi dovrà essere iniziata non prima di 10 minuti dall’arresto cardiaco.

La somministrazione di bicarbonato di sodio verrà sospesa quando il pH arterioso raggiungerà un valore superiore a 7,1. E opportuno considerare che il bicarbonato inattiva l’adrenalina (i due farmaci vanno somministrati in accessi venosi differenti), produce C02 che aggrava l’acidosi respiratoria e non aumenta la contrattilità cardiaca. II bicarbonato è indicato in caso di: preesi-
stente acidosi, arresto cardiaco da triciclici, arresto cardiaco protratto in paziente intubato.
Nel caso la defibrillazione non sortisca alcun effetto può essere preso in considerazione l’impiego di antiaritmici:
• lidocaina cloridrato al 2% (Xilocaina fi 50 mi, 20 mg/ml) alla dose di 1,5 mg/kg in bolo ev, ripetibili ogni 3-5 minuti, in caso di insuccesso, fino a un massimo di 3 mg/kg. Il farmaco può essere somministrato anche per via endotracheale. L’infusione di lidocaina deve essere alternata a DC shock a 360 J. È possibile somministrare lidocaina anche senza esame elettrocardiografico, dal momento che circa l’80% degli arresti cardiaci e dovuto a fibrillazione ventricolare; inoltre, poiché la lidocaina ha un’emivita breve, gli effetti indesiderati, sulla possibile asistolia, saranno minimi.

In alternativa alla lidocaina:
• amiodarone (Cordarone f 150 mg): 300 mg diluiti in 20-30 mi di soluzione fisiologica in infusione rapida; può essere somministrata una dose supplementare di 150 mg ev in rapida infusione. L’amiodaronc sembra essere l’antiaritmico di scelta nell’arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare refrattaria.

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