Aritmie

Aritmie

Classificazione
Le aritmie si distinguono in ipercinetiche e ipocinetiche.

Aritmie ipercinetiche
• Extrasistoli (atriali, giunzionali, ventricolari)
• Tachicardie sopraventricolari: tachicardia sinusale, tachicardia atriale ectopica con blocco, ritmo giunzionale accelerato, sindrome da preeccitazione ventricolare, tachicardia parossistica sopra-
ventricolare
• Tachiaritmie sopraventricolari: flutter atriale, fibrillazione atriale
• Tachicardie ventricolari: ritmo ventricolare accelerato, tachicardia parossistica ventricolare, torsione di punta, fibrillazione ventricolare.

Aritmie ipocinetiche
• Bradicardia sinusale
• Malattia del nodo del seno
• Ritmo giunzionale
• Blocchi seno-atriali
• Blocchi atrio-ventricolari
• Blocchi di branca
• Emiblocchi.

BLOCCHI SENO-ATRIALI
Il blocco seno-atrialc (BAS) consiste nel rallentamento o arresto della conduzione dell’impulso dalle cellule P del nodo seno-atriale (NSA) alla muscolatura atriale; il blocco spesso si associa a cardio-
patia ischemica. Si distinguono tre gradi di blocco seno-atriale.

Blocco seno-atriale di I grado
Ritardo nella formazione dell’impulso a livello del NSA e quindi della sua diffusione agli atri e ai ventricoli. Non è apprezzabile alcuna anomalia all’ECC Decorre in modo asintomatico.

Blocco seno-atriale di II grado
Si distinguono due varietà di blocco seno-atriale di II grado: blocco scno-atrìalc lipo I di Blumberger (con periodismo di Luciani-Wenekebach) e blocco seno-atrìale tipo II di Blumberger (senza periodismo di Luciani-Wcnckcbach).
Il blocco seno-atriale tipo I di Blumbcrgcr (con pcriodismo di Luciani-Wenekebach) è caratterizzato da un progressivo allungamento dell’intervallo tra l’insorgenza dello stimolo e la sua diffusione agli Jtri fino alla mancata insorgenza dello stimolo con assenza dell’attività atriale c ventricolare; lo stimolo rimane bloccato all’interno del NSA.

Il quadro elettrocardiografico e caratterizzato da:
• progressivo accorciamento dell’intervallo P-P fino al blocco dello stimolo; nel corso della pausa si può apprezzare una extrasistole originata da un focolaio ectopico (la morfologia dell’onda P
sarà differente da quella del ritmo sinusale)
• aumento progressivo della frequenza sinusale prima della pausa
• onde P identiche sia prima sia dopo ìl blocco in quanto originano tutte dallo stesso pacemaker (NSA).

Il blocco seno-atriale tipo lì di Blumberger (senza periodismo di Luciani-Wenekebach) consiste in un blocco sporadico dell’impulso sinusale, non preceduto da allungamenti degli intervalli P-P.
Il quadro elettrocardiografico e caratterizzato da:
• assenza sporadica di uno o più complessi atriali c ventricolari; nel corso della pausa si può apprezzare una extrasistole originata da un focolaio ectopico (la morfologia dell’onda P sarà differente da quella del ritmo sinusale)
• pausa atriale di durata multipla rispetto all’intervallo P-P di base
• onde P identiche sia prima sia dopo il blocco in quanto tutte originano dallo stesso pacemaker (NSA).

Blocco seno-atriale di III grado
Blocco improvviso nelPemissione dell’impulso da parte del NSA, talvolta preceduto da un periodo più o meno lungo di BSA di II grado. Nel caso in cui il BSA di III grado non regredisca rapidamente ne potrebbe conseguire l’arresto cardiaco se il ritmo non venisse ripreso da un pacemaker a sede inferiore (ritmo di fuga). I ritmi di fuga rappresentano dei meccanismi di emergenza che il miocardio adotta in caso di arresto dell’attività elettrica del seno atriale.
Il quadro elettrocardiografico del BSA di III grado e caratterizzato da:
• assenza dell’intero ciclo P-QRS-T.
Il BAS di III grado si manifesta con crisi sincopali.

Protocollo terapeutico dei blocchi seno-atrial
• Sospendere l’eventuale somministrazione di farmaci ad azione dromotropa negativa (digitale, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, alfa-metildopa, reserpina).

In presenza di sintomi da bassa portata cardiaca (lipotimia, sincope, angina pectoris, dispnea, oliguria, scompenso cardiaco, turbe della coscienza) somministrare:
• atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 0,5-1 mg in bolo ev, ripetibili ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg che potrebbe provocare effetti indesiderati (eccitabilità ventricolare).

L’impianto del pacemaker transvenoso è indicato in caso di:
• blocco seno-atriale di II grado tipo II
• blocco seno-atriale di III grado.

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI
I blocchi atrio-ventricolari (BAV) consistono in un rallentamento o interruzione della conduzione dell’impulso dagli atri ai ventricoli.
Si distinguono tre tipi di blocco atrio-ventricolare.

Eziologia
• Malattia di Lev (involuzione sclerotica delle vie di conduzione)
• Miocardite batterica
• IMA soprattutto a sede inferiore o anteriore estesa
• Valvulopatie
• Ipertonia del vago
• Farmaci ad azione dromotropa negativa (digitale, amiodarone, beta-bloccanti, chinidina).

Blocco atrio-ventricolare di I grado
Il BAV di I grado è caratterizzato dall’allungamento del tempo di conduzione dell’impulso dagli atri ai ventricoli; tutti gli impulsi atriali raggiungono i ventricoli. L’ECG evidenzia un allungamento dell’intervallo P-R (durata superiore a 0,20 secondi). Ogni onda P è seguita dal complesso QRS.
La frequenza cardiaca e la sequenza P-QRS-T sono normali.

Blocco atrio-ventricolare di II grado
Interruzione intermittente degli impulsi dagli atri ai ventricoli. Si distinguono due tipi di BAV di II grado: Mobitz tipo I (il più comune) e Mobitz tipo II.

Il BAV di II grado tipo Mobitz I è caratterizzato dal periodismo di Luciani-Wenckebach: progressivo allungamento dell’intervallo PR che culmina in un’onda P non seguita dal complesso QRS (onda P bloccata); successivamente la durata del P-R ritornerà nella norma per poi allungarsi progressivamente.

Il BAV di II grado tipo Mobitz II è caratterizzato all’elettrocardiogramma da:
• intervallo P-R di durata costante (normale o allungato)
• onda P non seguita, a intervalli regolari, dal complesso ventricolare; ne risulta un blocco 2:1, 3:1, ecc.
• QRS slargati tipo blocco di branca sinistra.
Il BAV Mobitz II si associa spesso al blocco di branca destra o al blocco di branca sinistra oppure a un emiblocco in quanto può essere considerato una forma di blocco di branca bilaterale incompleto.
Spesso può progredire verso un blocco atrio-ventricolare completo.

Blocco atrio-ventricolare di III grado
Nel BAV di III grado (blocco completo atrio-ventricolare o blocco trifascicolare o dissociazione atrio-ventricolare) nessuno impulso, originato dal nodo seno-atriale, giunge ai ventricoli per cui i ventricoli vengono depolarizzati da un impulso che origina dal nodo atrio-ventricolare o dai ventricoli stessi. Gli atri e i ventricoli si contraggono con una frequenza indipendente tra loro.
Il BAV di III grado può essere inizialmente intermittente per poi trasformarsi in un BAV permanente. Il riscontro in un paziente di vertigini oppure di episodi sincopali deve far sospettare l’esistenza
di un BAV completo intermittente. L’IMA, soprattutto a sede inferiore e/o anteriore, può essere causa
di un BAV completo.

Il BAV di III grado è caratterizzato alPECG da:
• onde P normali che si succedono regolarmente e non sono seguite dal QRS
• intervallo PR di durata normale
• QRS di morfologia che varia in rapporto alla sede del focolaio: la morfologia è normale se l’impulso origina dal NAV (ritmo giunzionale) mentre è alterata, simile a una extrasistole ventricolare, se l’impulso origina dal ventricolo (ritmo idioventricolare). La frequenza di contrazione dei ventricoli è tanto più bassa quanto più distale dal NAV e la sede del focolaio ectopico.

Quadro clinico dei blocchi atrio-ventricolari
I blocchi atrio-ventricolari, più severi, possono manifestarsi con segni di insufficienza del circolo cerebrale (vertigini, lipotimia, sincope, deficit motori, parestesie, ecc.).

Protocollo terapeutico dei blocchi atrio-ventricolari
• Sospendere l’eventuale somministrazione di farmaci ad azione dromotropa negativa (digitale, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, alfa-metildopa, reserpina).
In presenza di sintomi da bassa portata cardiaca (lipotimia, sincope, angina pectoris, dispnea, oliguria, scompenso cardiaco, turbe della coscienza) somministrare:
• atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 0,5-1 mg in bolo ev, ripetibili ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg che potrebbe provocare effetti indesiderati (eccitabilità ventricolare).

L’impianto del pacemaker transvenoso è indicato in caso di:
• blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Mobitz II
• blocco atrio-ventricolare di III grado.

BRADICARDIA SINUSALE
La bradicardia sinusale è un ritmo sinusale caratterizzato da una frequenza inferiore a 60 battiti al minuto.

Eziologia
• Ipertono vagale (congenito, età senile, atleti, soggetti ansiosi)
• Manovra di Valsalva
• Compressione del seno carotideo
• Farmaci ad azione cronotropa negativa (digitale, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, amiodarone, alfa-mctildopa, clonidina, morfina)
• Ittero ostruttivo
• Cardiopatie congenite
• Malattie degenerative (malattia di Lcncgrc, malattia di Lev)
• Ipotermia
• Miocardiopatia (dilatativa, ostruttiva, restrittiva)
• Ipertensione endocranica
• Endocrinopatie (ipotiroidismo, morbo di Addison, ipopituitarismo)
• Flogosi o ischemia del nodo seno-atriale
• IMA (soprattutto nella prima ora).

Quadro elettrocardiografico
• Ritmo regolare con frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto
• Intervallo P-R ai limiti superiori della norma (0,20 secondi)
• Onda P positiva in D2 e negativa in aVR
• Tratto ST leggermente sopralivellato con convessità rivolta verso l’alto
• Onda T, nelle derivazioni precordiali destre, alta, appuntita e a branche asimmetriche; negli atleti, durante l’attività fisica, si può riscontrare un’onda T negativa in VI e V2 preceduta dal sopralivellamento del tratto ST
• QT allungato.

Quadro clinico
La bradicardia sinusale in genere decorre in modo asintomatico.

Diagnosi differenziale
• Blocco seno-atriale 2:1
• Blocco atrio-ventricolare 2:1
• Extrasistolia atriale a ritmo bigemino.

Protocollo terapeutico
Nelle forme asintomatiche:
• trattare le eventuali cause responsabili (ipotiroidismo, ittero ostruttivo, infezioni da Gram-negativi, ipercapnia, acidosi, ecc.)
• sospendere l’eventuale somministrazione di farmaci ad azione cronotropa negativa (digitale, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, annodarono, alfa-metildopa, reserpina).
Nelle forme sintomatiche, caratterizzate dalla presenza di sintomi da bassa portata cardiaca (lipotimia, sincope, angina pectoris, dispnea, oliguria, scompenso cardiaco, turbe della coscienza), somministrare:
• atropina (Atropina solfato f 0,5 mg): 0,5-1 mg ev, ripetibili ogni 3-5 minuti senza superare la dose totale di 0,04 mg/kg che potrebbe provocare effetti indesiderati (eccitabilità ventricolare).

Nelle forme resistenti alla terapia farmacologica:
• applicare, in emergenza, un pacemaker transcutaneo, in attesa dell’impianto di un pacing transvenoso.

EXTRASISTOLI
L’extrasistolc (battito prematuro) e un impulso che episodicamente orÌgjna da un focolaio ectopico (diverso dal nodo del seno) sovrapponendosi al ritmo dì base e interrompendone la normale sequenza ritmica; ne consegue la contrazione globale o parziale del cuore. Il focolaio ectopico può essere sito a livello dell’atrio o del NAV o del fascio di His o del ventricolo. Le extrasistoli possono essere isolate 0 presentarsi in gruppi di 2 o 3. Talvolta una extrasistolc si alterna a un complesso normale (bigeminismo extrasistolico) oppure un complesso extrasistolico può cadere ogni due o tre complessi normali (trigeminismo o quadrigeminismo extrasistolico).

Le extrasistoli possono essere classificate secondo diversi criteri:
• sede di insorgenza:
– sopraventricolari (atriali, giunzionali)
– ventricolari
• cadenza rispetto al ritmo di base:
– bigemine (alternanza di una sistole normale con una extrasistole)
– trigemine (alternanza di due sistoli normali con una extrasistole)
– quadrigemine (alternanza di tre sistoli normali con una extrasistole).

Eziologia
• Abuso di caffè o nicotina
• Sforzi fisici intensi
• Nevrosi d’ansia
• Esofagite da reflusso
• Colecistopatia
• Ernia iatalc
• Ipertensione arteriosa
• Insufficienza coronarica acuta o cronica
• Miocardiocoronarosclerosi
• Valvulopatia mitralica
• Farmaci (digitale, kaliuretici, antiaritmici, lassativi)
• Miocardite
• Turbe dell’equilibrio acido-base
• Disionemia (alterazione della kalicmia, della calccmia, della magnesiemia)
• Malattie infettive (tifo, brucellosi, scarlattina).

Quadro clinico
L’extrasistole di solito è muta; talvolta può essere avvertita come una palpitazione o sensazione di “arresto” del cuore, di vuoto o di fremito. In presenza di patologie responsabili di una ridotta capacità contrattile del cuore le extrasistoli, soprattutto quelle ventricolari, possono dar luogo a segni di scompenso (dispnea e segni di bassa portata cardiaca).

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